[其他资格考试]参加教师资格证考试体检表
云南省申请教师资格认定人员体检表
姓 名 年龄 性别 婚 否 民族
籍 贯 常住地址 联系电话 相
片 既往病史(本
人如实填写)
右 矫 正 右 矫 正 右 裸 眼 医师意见 五 视 力度 数视 力左 左 左
官 辨色力 眼 病
科 听 力 左耳 米 左耳 米
鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦
面 部 咽 喉
口腔唇腭 齿
其 它
签名
身 高 公分 体 重 公斤 医师意见 外
淋 巴 脊 柱
四 肢 关 节
皮 肤 颈 部 科
签名 其 它
1
营养状况
医师意见 血 压 内
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神 签名
其 它 科
妇科检查 签名 胸部透视 签名 化验检查 签名
体检结论
负责医生签字:
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
2
这个表格要拿到医院让医生填写,并且盖章,此外别忘了验血,打印A4的纸,一张双面就可以,
弄好后传真给我
3
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