护士执业注册申请审核表0
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附件1
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中华人民共和国卫生部制
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填 表 说 明
1(本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2(用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3(本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫
生机构填写，第7项由注册机关填写。
4(表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5(申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6(申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8(申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9(使用的照片为近期二寸(相当于昭通本地的半寸)免冠正面半身照。
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护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1(申请人情况
姓 名 性 别 民 族
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩
毕业学校
所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历
2(拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 单位电话
3(是否首次注册
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是? 否?
4(如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称 现工作科室
职务 工作类别
参加工作时间 年 月 日
工作经历
5(申请人签名
6(拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意? 不同意?
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
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7(注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册? 护士执业证书编号:
不准予注册? 不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
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