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原发性免疫性血小板减少症的研究和诊治_国际共识报告

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原发性免疫性血小板减少症的研究和诊治_国际共识报告原发性免疫性血小板减少症的研究和诊治_国际共识报告 ????国际输血及血液学杂志踅堡箜鲨笙塑??指南解读??原发性免疫性血小板减少症的研究和诊治国际共识报告梁好婷陈飞燕吴倩倩王舒茵魏晓星节译叶铁真审校接上期页达那唑是一种作用较弱的雄激素口服剂量为每次每天次每天。例脾切除术后的患者中反应率为血小板×持续个月以上。老年女性和脾切后的患者效果最好。氨苯砜是一种中等强度的肾上腺皮质激素类药物常以每次、每天次口服。对一线肾上腺皮质激素治疗无反应的患者氨苯砜可使脾切除术推迟个月以上证据水平?。然而脾切除术后患者对该药的反应率...

原发性免疫性血小板减少症的研究和诊治_国际共识报告
原发性免疫性血小板减少症的研究和诊治_国际共识报告 ????国际输血及血液学杂志踅堡箜鲨笙塑??指南解读??原发性免疫性血小板减少症的研究和诊治国际共识报告梁好婷陈飞燕吴倩倩王舒茵魏晓星节译叶铁真审校接上期页达那唑是一种作用较弱的雄激素口服剂量为每次每天次每天。例脾切除术后的患者中反应率为血小板×持续个月以上。老年女性和脾切后的患者效果最好。氨苯砜是一种中等强度的肾上腺皮质激素类药物常以每次、每天次口服。对一线肾上腺皮质激素治疗无反应的患者氨苯砜可使脾切除术推迟个月以上证据水平?。然而脾切除术后患者对该药的反应率较低。对怀疑缺乏的男性患者使用该药前应做筛查并监测溶血和高铁血红蛋白血症证据水平。吗替麦考酚酯是一种抗增殖免疫抑制剂业已显示对某些患者有效。剂量由每天逐渐增加至每周次用药周以上。可使难治性患者的血小板上升但维持时间较短证据水平?。一项回顾性研究显示用药个月时的总有效率为血小板×为良好反应血小板×为中度反应。利妥昔单抗自此前的共识性文件发布以来已有利妥昔单抗应用于患者的报道研究显示患者对该药有效其中近达到完全反应。一般于用药后周至周起效疗效可维持个月部分反应者到年甚至更长初治患者。对于已取得长期年完全反应的患者如复发后再次给予利妥昔单抗治疗多数病例仍然有效证据水平一?。通过为期年的开放、单组、前瞻性的临床二期研究显示不另予其他治疗单用利妥昔单抗可使患者血小板计数达到×以上患者血小板计数达到×以上。虽然上述研究所使用的利妥昔单抗剂量为但较低剂量每周 共周亦可能有效尽管起效时间因此更长。由于目前患者使用利妥昔单抗的标准剂量尚未统一加之其潜在的毒性和昂贵的费用等问题因此进一步应研究药物的最佳剂量问题。最近报道初治时联合使用利妥昔单抗和地塞米松可获得较高的反应率。利妥昔单抗禁用于有活动性乙肝病毒感染证据如乙丙肝核心抗体阳性的患者。利妥昔单抗的不良反应一般为轻到中度感染发生率较低。据报道目前已有例以上淋巴瘤患者以及为数不多的和患者发生利妥昔单抗治疗相关的进行性多发性白质脑病因此需要更多长期安全性资料。这种情况多发生于严重免疫抑制和接受联合治疗的患者中。受体激动剂如罗米司亭和艾曲波帕 。此类药物并不调节免疫系统。而是通过刺激血小板生成而发挥治疗作用。是调节血小板生成的主要因子??目前已研发出数种受体激动剂其可激活受体并增加血小板生成。罗米司亭和艾曲波帕是批准的用于治疗的两种药物。罗米司亭每周一次每次皮下注射。艾曲波帕是一种服的非肽类受体激动剂剂量为每天或证据水平?。?期临床试验结果显示两药均可明显增加健康志愿者和患者的血小板计数。在两组平行、安慰剂对照、随机双盲的期临床试验中给予例脾切除和例非脾切除患者罗米司亭治疗个月。总血小板反应率用药周后停药血小板×。持续周以上分别为和。而安慰剂对照组则分别为和。慢性复发性或难治性患者行予艾曲波帕治疗后也得到相似结果用药后第天艾曲波帕组与安慰剂组血小板×的病例分别为和。两项交叉研究显示在接受罗米司亭治疗的患者中可减少或停用治疗的其他药物包括肾上腺皮质激素和。长期使用罗米司亭的患者疗效可维持年以上多数患者可减少或停用肾上腺皮质激素。这是一项重要的发现对长期接受免疫抑制剂治疗的患者的影响尤甚。受体激动剂有可能使这类患者的发病率和死亡率降至最低。尽管该类药物的副作用大多较轻但有用药后骨网硬蛋白升高的报道罗米司亭组发生率为例例艾曲波帕组发生率为例例。 因此对该药的副作用已日益引起关注。有关骨网硬蛋白升高的意义、是否应作为病情监测的常规检查等。尚有待长期观察研究。啮齿类动物实验发现艾曲波帕可引起白内障但在患者中尚未见报道。此外。艾曲波帕相关性肝功能损害的发生率为。由于受体激动剂的作用机制因此常需维持用药。停药后多数患者的血小板计数会下降以上患者的血小板计数降至基线以下然而也有少数患者可以成功停药。长春碱类患者使用该类药物后血小板计数可暂时升高。持续周。约脾切除患者对长春碱类有反应但作用时间较短。二线治疗外科手术脾切除术患者脾切除有效其中患者无须其他治疗疗效仍可维持年以上。多数未能获得完全反应的患者仍有望达到部分或暂时反应。约患者脾切除无效近患者在脾切除术后数周、数月或数年复发证据水平?。脾切除术并发症包括出血、感染、血栓形成、住院时间延长、再次入院以及需要其他干预措施。文献报道的并发症发生率差异较大年龄大于岁的患者发生率较高。最近一项系统 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 显示通过剖腹手术和腹腔镜手术行脾切除术者并发症发生率分别为和死亡率分别为和。由于和脾切除都存在血栓形成的风险因此患者在脾切除术后应接受适当的血栓预防性治疗。脾切除术疗效预测目前尚无公认的预测脾切除术疗效的试验。患者对口服肾上腺皮质激素或大剂量的反应对预万方数据国际输姐及血液学杂志年第卷第期测脾切除术疗效的价值较低证据水平?。铟标记的自体血小板扫描可能对预测脾切除疗效最为敏感但各研究结果不尽相同。扫描显示血小板破坏部位在脾脏的患者约对脾切除有效果。该试验目前仅在几个研究中心进行。但在脾切除术前行此项检查还是有一定的作用证据水平?级推荐。副脾组织证据水平?影像技术显示高达的脾切除患者存在副脾在手术过程中几乎全部被切除。对脾切除后早期有效但随后义复发的患者应考虑存在副脾。对初次脾切除无效的患者以后有效的机会极少。脾切除术后感染的预防脾切除术后患者终身存在感染的风险。肺炎链球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌感染难以控制预后较差。患者常需在脾切除术前周最好或术后周预防性接种多价肺炎链球菌、脑膜炎球菌和型流感嗜血杆菌疫苗并根据各国的特殊推荐复种证据水平?。在接种前个月曾使用过利妥昔单抗治疗的患者接种疫苗可能无效应在细胞恢复后即予接种。在一些研究中对无脾患者长期给予抗生素预防感染苯氧甲基青霉素每天次或红霉素。每天????次。但终身预防性使用抗生素的作用尚未得到证实而且后期感染的风险很低所以至今尚未就此达成共识。对于脾切除术后患者较为实际的措施是常备青霉索、红霉索或左氧氟沙星等抗生素以应发热性疾病之需。脾切除术患者应接受术后感染风险方面的教育。如体温高于?时应去急诊科就诊。此外应向急诊科医生出示患者的无脾卡片。患者亦可佩带警示腕带或挂饰级推荐证据水平?。对一线和二线治疗均无效的患者的治疗选择一线和二线治疗失败的患者约的患者在脾切除术后或一线、二线药物治疗后血小板计数不能达到可止血的水平另有脾切除有效的患者最终复发证据水平?。这屿患者可能对严重的血小板减少症即血小板计数低至×相对耐受。生存质量接近正常。但是。亦有部分患者存在持续的、有显著统计学意义的生存质量下降。以及出血和死亡的危险。对于经标准治疗后无效并仍需继续治疗的患者。治疗选择有限。在这种情况下应与患者讨论进一步治疗的风险并比较治疗的作用。此外。应尽可能检查引起血小板减少症的其他潜在的病因。部分患者选择低血小板计数生存而不接受毒性药物治疗 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 。表成人。线治疗失败推荐策略联合化疗联合化疗对某些慢性难治性患者可能有效。环磷酰胺每天。或 联合泼尼松每天和长春新碱加下列药物之一硫唑嘌呤每天或或依托泊苷每天。此方案的总反应率为例其中获得完全反应。患者可较好耐受证据水平?。但需进行长期随访以评价缓解期和继发肿瘤的风险。坎帕斯一可供严重、难治性患者选择。但有可能引起严重、甚至致死的免疫抑制需长期预防性使用抗真菌、抗细菌和抗病毒药物。造血干细胞移植自体或异基因造血干细胞移植可使某些慢性难治性患者获得缓解证据水平? 。但可能潜在致命毒性如中性粒细胞减少性发热、脑出血和败血症等。仅适用于其他治疗无效且合并出血的严重、慢性、难治性患者。获得长期缓解者极少。受体激动剂已有研究显示受体激动荆罗米司亭和艾曲波帕用于脾切除术后患者总反应率约证据水平。此类药物价格昂贵且停药后血小板常回跌。然而。这是唯一经过证实对难治性有效的治疗方法。鉴于其明显的低毒性和良好的耐药性许多患者仍选择无限期使用此药。迄今为止。罗米司亭用药持续时问最长达年疗效不减无累积毒性。目前暂不推荐的治疗包括秋水仙素、干扰素、蛋白免疫吸附柱、血浆置换、维生素、重组因子等。专家组复习了上述治疗方法。由于万方数据????其缺乏有效的证据或毒性过大故暂不推荐用于的治疗。支持治疗抗纤溶药物见“急诊治疗”证据水平。抑制月经血量含黄体酮的宫内节育器和口服避孕药均可降低月经频率并减少月经出血量证据水平?。其他措施患者群体组织如支持协会、血小板疾病支持协会以及基金会 等。通过向患者提供疾病现状、治疗和生活指导等有关信息从而向患者提供心理支持。妊娠期血小板减少症妊娠期血小板减少症的临床表现妊娠期妇女的血小板计数通常低于非妊娠期妇女。是由血液稀释、血小板活化和清除增加所致。妊娠后期血小板计数下降约。孕妇的发生率约为。既往有病史者在妊娠期病情可能恶化或复发。一项研究显示例妇女的次妊娠中需予以干预。为应分娩过程中止血之需妊娠期妇女的机体处于促凝状态表现为纤维蛋白原、第八因子和因子水平升高纤溶过程受抑制以及蛋白活性下降。这些改变可使孕妇的出血症状减少对的耐受性增加证据水平?级。妊娠期首次发病的的诊断由于有关研究较少。因此对于妊娠期的诊断和治疗的推荐意见主要根据临床意见和专家共识。妊娠期血小板减少性紫癜的实验室检查骨髓检查并非确诊妊娠期所必需。母亲抗血小板测定对于妊娠期的常规诊断并无价值。与非妊娠期相同妊娠期的诊断首先亦要除外其他原因引起的血小板减少症。此外妊娠期血小板减少还需要考虑下列因素妊娠期血小板减少症、先兆子痫、溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征、、叶酸缺乏症、产科大出血、急性脂肪肝和抗磷脂抗体综合征。妊娠期的处理妊娠期的最佳处理需要由有诊治经验的产科医生与血液科医生、产科麻醉师以及新生儿科医生合作。治疗主要针对母亲的出血风险。研究表明妇女妊娠是较为安全的婴儿及母亲的出血风险较低。由于妊娠晚期血小板计数可能下降因此应密切监测血小板计数以协助选择分娩方式。围产期治疗的目的是确保母亲血小板计数达到可安全分娩的水平。治疗的目标血小板水平妊娠早、中期下列情况需开始治疗?当患者出现症状?当血小板计数下降至以下?为使血小板计数升高到安全水平。患者的血小板计数在×或以上时常无需治疗。但分娩前须密切监测血小板计数。由于脊椎麻醉或硬膜外麻醉存在硬膜外血肿形成及神 经损伤的风险因此患者的血小板计数至少应达到什么水平才能接受上述麻醉目前仍存在争议。产科麻醉师一般推荐血小板计数时才可行脊椎麻醉或硬膜外麻醉。血液科医生则认为血小板计数×。以上时即可行剖宫产术。妊娠期的推荐治疗方案国际输血及血液学杂志迎年笙堂笙塑妊娠期的起始治疗方案与其他成人相同。肾上腺皮质激素及是一线治疗药物。静脉抗一球蛋白、脾切除术及硫唑嘌呤用于孕妇的证据目前仍有限。长春花碱类、利妥昔单抗、达那唑、受体激动剂以及多数免疫抑制剂硫唑嘌呤除外则因有致畸的可能而不宜用于妊娠期。一线治疗初诊患者的起始治疗肾上腺皮质激素泼尼松从低剂量开始然后调整到可使血小板维持予有效止血水平的最小剂量。分娩前数周血小板减少症恶化的原因可能很复杂因此不宜骤然减停泼尼松。一般而言。短期、小剂量使用泼尼松对孕妇是有效且安全的。但肾上腺皮质激素可使原有的高血压、高血糖、骨质疏松症恶化并可引起超重及精神病。分娩后需监测母亲血小板计数渐减泼尼松剂量以避免血小板计数骤然下降并确保母亲心理状态不受影响证据水平?级。尽管泼尼松可通过一羟化酶在胎盘代谢但大剂量泼尼松可能对胎儿有影响。一项随机研究显示。母亲使用小剂量肾上腺皮质激素每天口服倍他米松对胎儿的血小板计数并无正性作用证据水平级。如肾上腺皮质激素治疗无效或发生明显副作用或需更快升高血小板数量可考虑使用。目前尚无孕妇使用肾上腺皮质激素及的对比研究但在非妊娠患者中。二者的反应率相当。初始治疗有反应者对单独使用可较好耐受必要时可重复使用以预防出血并为分娩提供足够数量的血小板证据水平?级。静脉抗一球蛋白研究显示对于非脾切除的阳性患者。在妊娠中、晚期注射静脉抗一球蛋白肛对母亲及胎儿均有效且安全证据水平级。一项静脉抗一球蛋白用于分娩的研究显示分娩时使用静脉抗一球蛋白。需增加肾上腺皮质激素或的剂量以使血小板计数达到×的 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 。尽管并发症不常见但应在分娩后监测新生儿黄疸、贫血和。一线治疗失败的孕妇的治疗一线药物联合治疗。与非妊娠一样对于难治性孕妇宜于分娩前几周给予一线药物联合治疗证据水平?级。对于口服肾上腺皮质激素或使用治疗效果欠佳的孕妇建议使用联合或硫唑嘌呤治疗证据水平?级。现有研究结果表明和肾移植后孕妇使用硫唑嘌呤是安全的证据水平?级但起效较慢。妊娠期间使用环孢素对母亲及胎儿均无明显毒性。如须行脾切除术最好选择妊娠中期进行并建议行腹腔镜切除证据水平?级但技术难度可能大于妊娠周以后者。妊娠期间或分娩后需适当接种疫苗。孕前咨询目前极少建议患者避孕。对于患者的妊娠咨询。应考虑母亲安全、疾病恶化、妊娠风险等各方面的问题证据水平?级。分娩管理既往对于孕妇的分娩管理多着重于考虑新生儿重症血小板减少症及出血的危险。年由于围产期死亡率达。以及新生儿产伤、等大量报道因此建议所有孕妇接受剖宫产术。然而这些结果并不具有普遍性。最近更多研究提示孕母所生的新生儿的死亡率低于。世纪年代的大量前瞻性研究显示“严重的”新生儿血小板减少症血小板计数×的发生率为“在患血小板减少症的新生儿中。的发生万方数据国际输血及血液学杂志年第卷第期率为。对胎儿而言目前尚无证据屁示剖宫产较非复杂性经阴道分娩更为安全后者对母体通常更为安全。此外。大多数新生儿出血发生于分娩后小时即血小板计数最低时。预测新生儿严重血小板减少症和严重出血仍较为困难证据水平级级推荐患者的分娩方式完全取决于产科指征。母亲所生新生儿的管理在新生儿血小板减少症的病例中由母亲所生新生儿 的的发生率仅占。在须接受重症监护的出生低体重儿中。血小板减少症的发生率为且体重越低发生率越高证据水平?级。母亲血小板计数、血小板抗体水平或母亲因而行脾切除术等病史均不能确切预测胎儿或新生儿的血小板计数证据水平?级。通过脐带穿刺术采集胎儿舡样引起的胎儿死亡率为至少与的死亡率相当。分娩早期通过头皮采血检测胎儿血小板计数仍较为困难。可导致严重出血。并常因血样接触胎儿皮脂或羊水而凝固从而影响血小板计数的结果。因此。不推荐在分娩前测定胎儿血小板计数证据水平?级。此外在分娩过程中应避免采用增加胎儿出血风险的操作证据水平?级包括使用胎儿头皮电极、采集胎儿血样、使用胎头吸引术和旋转式产钳证据水平?级。分娩后。应检测脐带血血小板计数证据水平?级。级推荐建议以洁净的静脉穿刺针抽取脐静脉血。而不宜采用从脐带流出的血液。在未获得血小板计数结果之前。应避免肌肉注射维生素等药物。由于新生儿血小板计数在生后天最低故对于血小板计数低于正常的新生儿应进行临床和血液学观察。对分娩时血小板计数×的新生儿须行头颅超声检查证据水平?级。尽管新生儿多数不需治疗但当临床有出血表现或血小板计数×时给予单剂必要时可重复可较快取得疗效。对于危及生命的出血。给予血小板输注联合治疗。新生儿期严重的血小板减少症和出血极少由母亲所致。一旦出现应通过实验室检查排除同种免疫性姐小板减少症。由母亲所致的新生儿血小板减少症可持续数月需长期监测偶需于生后周给予第二剂。胎儿为同种免疫性血小板减少症者以后怀孕的胎儿的血小板减少症将更为严重。第一胎为者第二胎亦常受到影响证据水平?级。产科镇痛及麻醉最好在分娩前配合产科麻醉师确定麻醉区域。对于产科手术所要求的血小板计数值近年倾向于将截点降至×但目前尚无证据支持所需的最低血小板水平因此对于每一例患者必需权衡手术的利如缓解疼痛、控制血压、避免全麻等和弊如脊髓血肿等进行个体化的分析。目前极少有关产科患者局麻后并发硬膜外血肿的发生率方面的报道。如无瘀斑等出血史且抗凝功能、国际标准化比值、活化的部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平等均正常产科麻醉师达成的共识是当血小板计数×时不必改变操作规程如血小板计数×。则应认真分析硬膜外血肿的风险鼓励多学科讨论。随着穿刺针大小的改变血管损伤的风险也相应下降。因此脊椎麻醉可能较硬膜外麻醉更为安全。此外手术医生的经验也是必要的证据水.
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