精神病随访记录
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
附件1
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名: 编号??,????? 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话
辖区村,居,委会联系人、电话
初次发病时间
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人既往主要症状 毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?
门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 ? 既往治
疗情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 最近诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期
最近一次
1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 ?
治疗效果
患病对家庭 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无
关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 ? 填表日期 年 月 日 医 生 签 字
填表说明
1.对于重性精神疾病患者～在建立居民健康档案时～除填写个人基本信息表外～还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时～要及时修订。
2.监护人姓名:法律规定的、目前行使监护职责的人。
3(监护人住址及监护人电话:填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间:患者首次出现精神症状的时间。
5.既往主要症状:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况～填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往治疗情况:根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科～填写“0”～住过院的填写次数。
7.最近诊断情况:填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称～并填写医院名称和确诊日期。
8.患病对家庭社会的影响:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况～若未发生过～填写“0”,若发生过～填写相应的次数。
轻度滋事:是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情～例如患者打、骂他人或者扰乱秩序～但没有造成生命财产损害的～属于此类。
肇事:是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》～例如患者有行凶伤人毁物等～但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸:是指患者的行为触犯了《刑法》～属于犯罪行为的。
9.关锁情况:关锁指出于非医疗目的～使用某种工具,如绳索、铁链、铁笼等,限制患者的行动自由。
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名: 编号??,????? 随访日期 年 月 日
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 目前症状
?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ? 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 ? 饮食情况 1良好 2一般 3较差 ?
个人生活料理 1良好 2一般 3较差 ?
家务劳动 1良好 2一般 3较差 ? 社会
功能 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 ? 情况 学习能力 1良好 2一般 3较差 ?
社会人际交往 1良好 2一般 3较差 ? 患病对家庭1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无
实验室检查
服药依从性 1规律 2间断 3不服药 ? 药物不良 1无 2有 ? 反应
治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 ? 此次随访 1稳定 2基本稳定 3不稳定 ? 分类
1否 2是 ? 是否转诊 原因:
机构及科室:
药物1: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg
药物3: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 康复措施 ?/?/? 下次随访 年 月 日 随访医生签名 日期
填表说明
1(目前症状:填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2(自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全:患者精神症状消失～真正认识到自己有病～能透彻认识到哪些是病态表现～并认为需要治疗。
自知力不全:患者承认有病～但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失:患者否认自己有病。
3(患病对家庭社会的影响:填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过～填写“0”,若发生过～填写相应的次数。
轻度滋事:是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情～例如患者打、骂他人或者扰乱秩序～但没有造成生命财产损害的～属于此类。
肇事:是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》～例如患者有行凶伤人毁物等～但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸:是指患者的行为触犯了《刑法》～属于犯罪行为的。
4(实验室检查:记录最近一次,3个月内,的实验室检查结果～包括在上级医院或其他医院的检查。
5(服药依从性:“规律”为按医嘱服药～“间断”为未按医嘱服药～服药频次或数量不足～“不服药”即为医生开了处方～但患者未使用此药。
6(药物不良反应:如果患者服用的药物有明显的药物不良反应～应具体描述哪种药物～以及何种不良反应。
7(此次随访分类:根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
8(是否转诊:根据患者此次随访的情况～确定是否要转诊～若给出患者转诊建议～填写转诊医院的具体名称。
9(用药情况:根据患者的总体情况～填写患者即将服用的抗精神病药物名称～并写明用法。
10(康复措施:根据患者此次随访的情况～给出应采取的康复措施～可以多选。
11(下次随访日期:根据患者的情况确定下次随访时间～并告知患者和家属。
浙公网安备 33021202002483