肝积病(慢性乙型肝炎肝纤维化)中医临床路径
一、适用对象
中医诊断:第一诊断为肝积病;
西医诊断:慢性乙型肝炎肝纤维化
二、诊断依据
(一)中医诊断标准:参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语〃疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)和《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002 年)以及中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准(2002年)。
本病多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分,内伏于肝,影响脏腑功能,损伤气血,导致肝脏气血郁滞,着而不行。病情的发生发展可与饮食不洁(节)、思虑劳欲过度有关。本病病程多久,缠绵难愈。常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候,部分病人可见蜘蛛痣、肝掌及脾脏肿大。
(二)西医诊断标准:参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
》(2000 年)、中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分进行诊断(2005)和2006年8月24日中国中西医结合学会肝病专业委员会通过的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》标准。
1.有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月,现HBsAg和(或)HBV
DNA仍为阳性者,可诊断为慢性 HBV感染。
慢性乙型肝炎可分为(1)HBeAg阳性慢性乙型肝炎:血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性,抗-HBe阴性,血清ALT持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变;(2)HBeAg阴性慢性乙型肝炎:血清HBsAg和HBV DNA阳性,HBeAg持续阴性,抗-HBe阳性或阴性,血清ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。
2.实验室检查:血清肝纤维化标志物(HA,PIIIP或PCIII,IVC,IV7S或IVNC1,LN),以及AST/ALT比值,GGT,APRI等异常升高。
3.B超检查发现肝包膜粗糙,回声增密,增粗,增强且分布不均匀,血管走向不清等,或见门脉内径增宽,脾脏增大等。
三、证候分型
1.湿热蕴结证:右胁胀痛,脘闷或纳呆,或腹胀,身目黄染,黄色鲜明,小便黄赤,口干苦或口臭恶心或呕吐,大便秘结或粘滞不畅,舌苔黄腻,脉弦滑或滑数。
2.肝郁气滞证:两胁胀痛,善太息,得嗳气稍舒,胸闷,腹胀,情志易激惹,嗳气,乳房胀痛或结块,舌质淡红,苔薄白或薄黄,脉弦。
3.肝郁脾虚证:胁肋胀痛或窜痛,急躁易怒,喜太息,纳差或食后胃脘胀满,乳房胀痛或结块,嗳气,口淡乏味,便溏,舌质淡红,苔薄白或薄黄。脉弦。
4.肝肾阴虚证:胁肋隐痛,腰痛或腰酸腿软,眼干涩,五心烦
热或低烧,耳鸣、耳聋,头晕、眼花,口干咽燥,劳累加重,小便短赤,大便干结,舌红少苔,脉细或细数。
5.脾肾阳虚证:胁肋隐痛,食少便溏或五更泻,腰痛或腰酸腿软或阳痿早泄或耳鸣耳聋等,形寒肢冷,小便清长或夜尿频数,舌质淡胖,苔润,脉沉细或迟。
6.瘀血阻络证:胁痛如刺,痛处不移,朱砂掌,或蜘蛛痣色暗,或毛细血管扩张,胁下积块,胁肋久痛,面色晦暗,舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,脉沉。
四、治疗方案的选择
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝积病(慢性乙型肝炎肝纤维化)中医诊疗方案(试行)》。
1.诊断明确,第一诊断为肝积病(慢性乙型肝炎肝纤维化)。
2.患者适合并愿意接受中医药治疗。
五、标准治疗时间为住院时间≤21天,门诊观察时间≤6个月。
六、进入路径标准
1.第一诊断必须符合肝积病(慢性乙型肝炎肝纤维化)的患者。
2.患者同时具有其他疾病,但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
七、中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
八、检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规,尿常规,便常规;
(2)肝功能、乙肝病原学(血清学标志物及HBVDNA水平)、甲胎蛋白;
(3)肝纤维化血清学标志物(ⅣC、HA、LN及PⅢP含量);
(4)腹部肝脏超声或CT。
2.如有条件应尽量做肝穿刺组织病理检查明确肝纤维化程度。
3.可选择的检查项目:肝纤维化扫描,心电图等。
九、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂
1.湿热蕴结证
治法:清热利湿。
推荐方药:茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。茵陈,栀子,制大黄,滑石,黄芩,虎杖,射干,连翘等。
2.肝郁气滞证
治法:疏肝理气。
推荐方药:柴胡疏肝散加减。柴胡,香附,枳壳,陈皮,白芍,苏梗,八月札等。
3.肝郁脾虚证
治法:疏肝健脾。
推荐方药:逍遥散加减。柴胡,当归,白芍,白术,茯苓,薄荷,甘草等。
4.肝肾阴虚证
治法:滋补肝肾。
推荐方药:一贯煎加减。北沙参,麦冬,生地,枸杞子,玄参等。
5.脾肾阳虚证
治法:温补脾肾。
推荐方药:附子理中汤合金匮肾气丸加减。党参,白术,制附子,炙桂枝,菟丝子,肉苁蓉,干姜等。
6.瘀血阻络证
治法:活血通络。
推荐方药:膈下逐瘀汤加减。当归,桃仁,红花,川芎,赤芍,
(二)中成药
清热利湿解毒类:双虎清肝颗粒,垂盆草冲剂,茵栀黄制剂等。
疏肝解郁健脾类:逍遥丸,丹芩逍遥合剂、甘草酸制剂等。
滋补肝肾类:五味子制剂等。
活血化瘀类:鳖甲煎丸,大黄蛰虫丸,扶正化瘀胶囊,复方鳖甲软肝片等。
(三)静脉滴注中成药注射剂。
(四)其他疗法
根据病情选择中药穴位注射、中药穴位敷贴疗法、生物信息红外肝病治疗仪等、直流电药物离子导入治疗等治疗方法。
(五)辨证施理。
十、完成路径标准
1.胁痛、乏力等症状明显改善。
2.舌质暗红、舌边尖瘀点、舌下静脉曲张、肌肤甲错、蜘蛛赤缕等体征改善。
3.肝纤维化血清学标志物及血清肝功能指标改善;和(或)肝组织病理学检查或肝纤维化扫描结果好转。
十一、有无变异及原因分析
1.病情加重,需要延长治疗时间,增加费用者,退出本路径。
2.治疗期间合并其他疾病需要治疗并影响疗效者,退出本路径。
3.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时,退出本路径
浙公网安备 33021202002483