家庭经济困难学生助学申请表
就读学校名称： 填表日期： 年 月 日
姓名 性别 出生年月 户口 城镇： 农村： 学
人均月 生民族 就读年级 家庭成员数 收入 基
孤儿 是 否 单亲 是 否 英烈子女 是 否 本
情家庭地址
况 邮政编码 联系电话
工作情况（单位、务农、外出 健康姓名 与学生关系 年龄 月收入（元） 学打工等） 状况 生 家
庭
成 员
情
况
申请认定家庭经济困难，请选择以下经济困难类型（在选项中打勾，只能选择一项，并提供
相关证明材料复印件附于申请表后）：
1、 城镇低保家庭。需提供《城市居民最低生活保证金领取证》复印件。
2、 农村低保家庭。需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。 学
3、城镇低收入家庭的学生，以家庭人均月收入不高于当地城镇居民最低生活保障标准20％
为限。（需提供民政部门、街道或社区证明） 生
4、农村低收入家庭的学生，以家庭年人均纯收入低于960元（即月收入低于80元），维持
日常基本生活困难的家庭。（需提供乡镇民政部门、村委证明） 申
5、因突发事件导致家庭经济困难的学生（城镇学生需提供单位、街道或社区证明，农村学
生需提供乡镇民政部门、村委证明） 请
家庭经济困难情况说明（学生填写）
理 贫 困 由 确 认 民政部门盖章
日期： 评
议
认
定 学校公章： 日期： 年 月 日 签学生本人 家长或监护人 班主任 章
家庭经济困难学生汇总表
学校名称（公章）： 填表日期： 序性民就读家庭入 人均月家庭困姓名 出生年月 家庭地址 受助记录 备注 号 别 族 年级 口数 纯收入 难类别
填表说明：一、家庭贫困类别分以下五种，只需填写类别号;1、城镇低保家庭。2、农村低保家庭。3、城镇低收入家庭。4、农村低收入家庭。 5、因突发事件导致家庭经济困难家庭。二、备注栏填写：孤残、烈士子女。
填表人： 联系电话： 学校校长签章：
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