人工肝血浆置换术知情同意书
人工肝血浆置换术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
术。
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在肝衰竭患者，由于肝脏功能衰竭，解毒功能下降，导致血液中含有多种循环免疫复合物、炎性因子、内毒素、胆红素以及中低分子毒性代谢产物，这些物质影响了疾病的恢复，并促进疾病的进展。
血浆置换是人工肝治疗的一种方法，它首先将患者的血液分离成血浆和细胞成分，然后弃掉患者含有多种有毒物质的血浆，把细胞成分、连同新补充的正常人新鲜血浆、白蛋白及平衡液等回输到体内，达到清除致病介质，清除黄疸、补充人体需要的重要物质的目的。
血浆置换的作用机制一方面是及时、快速地清除致病介质;另一方面是补充病人缺乏的重要物质。血浆置换本身不是一种病因治疗，只是一种支持、对症疗法。 手术潜在风险和对策:
医生告知我如下人工肝血浆置换术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:
1) 麻醉意外，麻醉药过敏;
2) 为建立临时性血管通路，需进行血管插管。因患者可能存在解剖异常等，
导致插管失败或血管损伤而出现大出血、血肿、瘘管、血气胸、血栓形成、
感染等并发症;
3) 过敏反应:包括对抗凝剂或置换血浆所用的替代液(如白蛋白、新鲜冰冻
血浆等)的过敏反应及休克;
4) 治疗过程中血浆分离器堵塞、破膜导致治疗停止;
5) 患者凝血机制差，治疗过程中维持体外循环需用抗凝剂，可能引起大出血;
6) 治疗过程中使用体外循环，可能导致低血压、心力衰竭、急性肺水肿、呼
吸衰竭、心律失常、心跳呼吸骤停等;
7) 感染:包括细菌或病毒感染，如需用新鲜冰冻血浆作为替代液，还可能感
染输血传播性疾病(包括乙、丙、丁型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病、布鲁
杆菌病、弓形虫病等);
8) 其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
9) 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾
病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关
的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
, 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
, 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
, 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
, 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
, 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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