标本留取知情同意书【精品推荐-doc】

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标本留取知情同意书【精品推荐-doc】新疆医科大学第一附属医院新疆重大疾病资源标本库标本留取知情同意书姓名性别年龄族别科室住院号门诊号床号新疆重大疾病资源标本库采集和贮存的疾病资源标本主要用于疾病预防和诊治等方面的科学研究，以保障开展科学研究和提高生物医学水平为目的，为医药科学技术的研究和发展储备重要资源。您同意留取标本完全是出于自愿，并且可以随时终止配合此项工作而无须提出任何理由，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。在不影响病理诊断、临床检测和治疗的前提下，新鲜组织标本将从活检或手术切除后废弃的样本中留取，血液标本仅留取3—10ml。在帮助您了解以上情况并征得您本人(法定监护人或委托人)同意后，我们将留取以下疾病标本，包括: ?活检或手术切除后的组织 ?手术前留取血液3-5ml ?手术后留取血液3-5ml ?尿液 ?其它所留取的标本及您的相关资料信息将保存于新疆医科大学第一附属医院新疆重大疾病资源标本库，由专业人员进行科学规范的管理，在标本收集、保管和使用过程中，标本采用标本库的统一编号，将对您的姓名及个人资料严格保密。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。您即不会从本研究中获得某种形式的经济利益，也不会让您承担各种实验费用。所有资源仅用于科学研究，不做其它目的。如有任何疑问可及时与标本库工作人员联系，联系电话:4366449。本人对上述情况已充分了解，同时也了解到有权不参加标本留取工作或在参加过程中可随时退出，都不会因此对治疗造成任何影响。自愿参加并同意提供以上疾病标本。以上内容由通本民族语言的医师向患者进行解释说明。患者/法定监护人(签名): ，年月日委托人(签名，须注明与患者关系) ，年月日医生(签名): ，年月日

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