邹平县中心医院
1月护理查房记录
时间
2016.01.11
人数
7
主讲人
张素清
床号
1床
姓名
王立云
诊断
面部烫伤
查房目的:
张素清:今天我们查房的目的了解烧伤的相关知识,临床
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
现,急救护理,相关检查,护理
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
等,提高我们的业务水平,护理服务质量。
概述
烧伤:热力烧伤、化学烧伤、电烧伤
以热力烧伤最常见:由热力引起的组织损伤,如火焰、热液、热蒸气、热金属等等。
一、烧伤程度估计
(一)面积估计
1. 手掌法:伤员五指并拢,其手掌面积约为体表面积的l%,用于散在的小面积烧伤(烧伤皮肤取加法)或特大面积烧伤(健康皮肤取减法)很方便,但欠准确。
2. 中国九分法
1.人体体表面积中国九分法
部位
成人各部位面积(%)
小儿各部位面积(%)
头额
9×1=9(发部3面部3颈部3)
9+(12-年龄)
双上肢
9×2=18(双手5双前臂6双上臂7)
9×2
躯干
9×3=27(腹侧13背侧13会阴1)
9×3
双下肢
9×5+1=46(双臀5双大腿21双小腿13双足7)
46-(12-年龄)
2.烧伤深度的估计 按国际通用的三度四分法
不同深度烧伤的评估要点
深度
局部体征
局部感觉
预后
Ⅰ°(红斑)
仅伤及表皮,局部红肿、干燥,无水疱
灼痛感
3~5天愈合,不留瘢痕。
Ⅱ°浅Ⅱ°
伤及真皮浅层,水疱大、壁薄、创面肿胀发红。
感觉过敏
2周可愈合,不留瘢痕。
Ⅱ°深Ⅱ°
伤及真皮深层,水疱较小,皮温稍低,创面呈浅红或红白相间,可见网状栓塞血管。
感觉迟钝
3~4周愈合,留有瘢痕。
Ⅲ°
伤及皮肤全层,甚至可达皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白或焦黄,可见树枝状栓赛血管,皮温低。
消失
肉芽组织生长后形成瘢痕。
3.根据烧伤深度、面积、部位即可判定烧伤程度。Ⅱ?以上烧伤面积:
? 轻度:9%以下
? 中度:10-29%,或有III度烧伤但在10%以下
? 重度:30-49% 或III度10-19%
或虽小于30% 但伴有其它较重伤
? 特重度:总面积在50%以上或III度20%以上
二、 病程分期估计
1. 急性体液渗出期(休克期)36—48小时。
? 严重烧伤后,最早的反应是体液渗出
? 烧伤后大量渗出→低血容量性休克
? 伤后48小时是休克的危险期
? 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施
2. 感染期2—4周
? 从水肿回收期开始,持续到创面愈合
? 感染时烧伤病人死亡的主要原因之一
? 早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生
3. 修复期
? 炎症反应的同时,组织修复也已开始
? 浅度烧伤多能自行修复
? 深Ⅱ?靠残存皮岛融合修复
? Ⅲ?烧伤常需靠皮肤移植修复
? 修复期重点是对创面进行修复,功能锻炼,减少挛缩、畸形的发生
三 补液的护理
1.补液量估计
1)第1个24h补液量(已丧失量)= 烧伤面积(%) ×体重(kg)×1.5ml + 2000ml
烧伤面积指Ⅱ?及Ⅲ?烧伤
2)系数:成人1.5ml,儿童1.8ml,婴儿2.0ml
3)生理需要量:成人2000ml,儿童60~90ml/kg,婴儿100ml/kg
2.液体种类
1)晶体液:平衡盐溶液:首选,能纠酸又避免高氯血症, 其次可选用等渗盐水,5%葡萄糖盐水等。
2)胶体液:
血浆、白蛋白:首选,以纠正低蛋白血症
全血:全血因含红细胞,在烧伤后血浓缩时不适宜,但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。
右旋糖酐、代血浆:用量不宜超过1000ml
3.液体的安排
1)胶体和晶体的比例为1:2(中度、重度烧伤)
2)伤情严重者为1:1(特重度烧伤)
3)第一个24小时:
前8小时:1/2已丧失量+1/3生理需要量
后16小时:1/2已丧失量+2/3生理需要量
4)第二个24小时:
1/2已丧失量+生理需要量
补液原则:先快后慢 ,先盐后糖,先晶后胶,液种交替,见尿补钾
4.调节输液量和速度的指标
1)尿量:成人﹥ 30 ml/小时,小儿﹥ 1 ml/Kg*小时
(老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者, ﹥ 20 ml/小时即可)
2) P<120次/分
3)BP:SM>90mmHg,脉压>20mmHg
4)病人安静,外周静脉充盈良好,毛细血管充盈反应良好,四肢温暖,CVP正常.
以上情况说明血容量已基本恢复
下面请责任护士王凡汇报一下病例
患者王立云,女,46岁,因不慎烫伤面部14小时收入院,T:36.5°,P80次/分,R20次/分,患者神志清,痛苦貌,面部皮肤基地潮红,疼痛明显,少量水泡,血压140/100mmhg,自述无药物过敏史,无输血史及手术史,入院后给予面部暴露,输液内加抗生素,止痛,营养药物治疗,TAT1500u im。血常规示:wbc:6.3×10^9,大生化示:白蛋白40.2.g/l,流质饮食,现患者疼痛较前明显减轻,进食好,尿量2000ml/日,生命体征平稳,渗出明显减少,部分死皮已脱落。
【护理诊断】
1. 疼痛:与创面烧伤、局部炎症有关
2. 皮肤完整性受损:与创面烧伤、失去皮肤屏障有关
3. 体液不足:与体液渗出、血容量减少有关
4. 躯体移动障碍:与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关
5. 有感染的危险:与失去皮肤屏障、免疫低下有关
6. 营养失调(低于机体需要量):与高代谢、摄入不足,大量血浆渗出有关
7. 自我形象紊乱 :与畸形、肢体功能改变有关
8. 恐惧:烧伤场面刺激、特殊部位烧伤,害怕畸形、功能障碍有关
烧伤病人的一般护理常规
1 及时了解病人受伤的时间、原因、烧伤面积、深度、部位、年龄等,以安排不同的病床。
2 根据病情或医嘱每2-4小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次,并记录。
3 做破伤风抗毒素过敏试验。
4 建立静脉输液通道,按医嘱迅速补液及用药。
5 协助医师进行清创、换药、并做好健康皮肤的护理。
6 给予高热量、高蛋白饮食,少量多餐。
7 保持室温,夏季26-28℃,冬季28-30℃,暴露疗法时可提高致32℃.有条件者可用空调。
8 发热39℃以上的病人,给予物理降温或按医嘱药物降温。
9 烧伤面积敷料应及时更换,定时翻身,每2小时1次,防止受压,保持创面干燥。
10 做好心理护理,鼓励病人战胜疼痛,积极配合治疗。
烧伤的急救处理:
王艳霞:迅速消除致伤因素
1.一般火焰:迅速脱去燃烧的衣服,就地滚压灭火焰,或跳入水中灭火 113
2.化学烧伤:立即用水反复冲洗干净,尽快缩短化学剂接触皮肤的时间116
3.电烧伤:迅速切断电源,用绝缘的物品挑开电线117
4.如有浓烟,用湿布掩盖口鼻保护呼吸道
5.热力致伤者,可用冷水,水温5-20?C,冷敷或浸泡创面
烧伤的处理原则
潘婷:
1. I?烧伤:无需特殊处理
浅Ⅱ?烧伤:保留水泡、抽去水泡液,去除污染、卷曲的疱皮
深度烧伤:去痂植皮
2. 创面的护理
(1)初期创面清创的护理:
—— 碘伏消毒,去除异物,剪除破损、撕脱的疱皮,清创术后应注射TAT,及早应用抗生素
(2)包扎疗法
(3)暴露疗法
包扎疗法的适应症,优缺点及护理要点:
杨建美:适应症:四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者
方法:先盖上一层油纱 → 厚敷料
优点:保护创面,减轻疼痛,减少污染损伤,及时引流,对病室环境
要求
对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗
较低
缺点:换药时痛苦;不利于散热;不利于观察伤口情况
护理要点:注意感染征象(体温、伤区疼痛、分泌物),及时更换敷料,观察肢体末梢血液循环情况,如皮温和动脉搏动。
暴露疗法的适应症,优缺点及护理要点:
王凡:适应症:不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤, 大面积烧伤,污染重或感染创面
优点:使创面保持干燥,便于观察,不易感染,节省敷料
缺点:护理工作繁重,对环境条件要求高
护理要点:
1.控制室温于28℃~32℃,湿度70%左右;
2.紫外线照射病室每日1次。
3.保持创面清洁干燥,创面渗出液及时用消毒棉球吸净,创面有霉菌着用2%的碘酊涂擦,痂下积脓者应及时剥痂引流。
4.按时翻身,早期2小时1次,后期4小时1次。接触创面时戴无菌手套。
5 防止病人骚抓创面,必要时牵动病人双手。
6 已结痂部位应防止其过度活动,以免痂皮皱裂、岀血,引起感染。
7 应注意四肢环状焦痂病人末梢循环,必要时切开减压。对躯干环状焦痂病人注意呼吸变化,备气管切开包。
8 按时涂保痂药物,如磺胺嘧啶银及中草药物等,以防感染。
营养失调的护理
杨建美:
1、重度烧伤72小时内病人因大量体液丢失,病人口渴明显,此时要限制病人的饮水量,以免大量饮水造成胃扩张,影响胃功能。如果病人有饥饿感,且有食欲,给少量米汤、豆汁,可满足病人对饮食的需要,也可中和胃酸,并通过饮食调节病人的情绪。对疑有胃肠出血、休克未纠正、胃肠反应重者禁食水。
2、鼓励进食:烧伤后病人需要营养饮食补充全身的极大消耗。但烧伤病人由于创伤、疼痛及由此造成的心理负担,往往食欲不好。在确定病人胃肠功能正常的情况下,鼓励多进食高蛋白、高维生素、易消化、少刺激的食物,多食水果、蔬菜汁等。尊重病人的饮食习惯,在不影响食物多样化的基础上,不强求按比例饮食。少量多餐,一次进食不宜过饱,以免影响消化与吸收。
3、对面部烧伤导致张口、咀嚼困难的病人给予软食。对生活不能自理者,要亲自喂饭,喂饭时要有足够耐心,掌握好适当的温度和速度,不可强迫进食,随时了解病人对饮食的要求,保护病人的食欲。
4、创造良好的进食环境。进食前30分钟尽量停止一切影响病人食欲的操作,如可引起疼痛的创面喷药、换药,不谈论影响病人情绪的话题,开窗通风,保持病室内空气清鲜,多与病人交谈,增加互相了解,解除病人的焦虑与恐惧对于不同的阶段,也可以选择不同的饮食
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
:
(1)烧伤早期:因为病人胃肠功能不好,需进易消化的少渣食物。如稠米汤、蛋白水,葡萄糖水、西瓜水、绿豆汤、酸汤,也可饮用冰激淋等。忌用引起胀气和有刺激性的食物,
(2)感染期:应给高蛋白,高维生素饮食。如鸡汤、肉汤、肝泥、肉泥、蒸鸡蛋、蒸水果等。
(3)恢复期:要补充足够的蛋白质与碳水化合物。每顿饭间要加餐;晚上要加夜餐。要多吃水果、蛋类、肉类、糖类等。
恢复期护理
潘婷:
1.恢复期病人常因伤后功能障碍或面部改变而失去生活耐心,医护人员应做好病人的心理护理,帮助病人坚定信心、正确对待疾病,树立正确的人生观。
2 恢复期创面瘙痒而致病人烦恼,影响休息、饮食,故每日用盐水侵浴,用0.1%
米他酚酊外涂止痒,同时可避免感染。
3 鼓励病人加强功能锻炼,促进肿胀消退,预防肌肉萎缩和关节粘连僵硬。
4 下肢及其关节烧伤病人,必须在植皮2-3周创面愈合后方能下床锻炼行走,必要时穿弹力袜或缠弹力绷带,以预防创面岀血、起泡和瘢痕增生。
5 指导病人按时复查,如有瘢痕、溃疡及时到医院诊治。小儿瘢痕增生,在伤后半年即可行整复手术,成人一般伤后1-2年行整复治疗。
出院健康指导
王凡:避免使用刺激性大的肥皂,避免接触过热的水;不能搔抓初愈的皮肤;在愈合创面涂擦润滑剂;穿棉质内衣;1年内烧伤部位避免太阳暴晒,及时指导病人进行正确的功能锻炼,功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用。
张素清:通过这次查房,大家对烧伤的护理有了进一步认识,提高了大家的业务素质,积累了工作经验,在以后护理这类患者时,更加得心应手,游刃有余。