精神病随访表
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表7-3 精神分裂症患者随访表
年 月 日 随访日期
01幻觉 02 妄想 03 被动体验 04 思维联想障碍 05 行为障碍 目前症状 06 情感平淡 07思维贫乏 08 意志缺乏 09 无快感体验 10 注 意障碍99 其他 ?/?/?/?/?/??
1自知力完全 2自知力不全 3 自知力缺失 ? 自知力
1较好 2 一般 3差 ? 睡眠情况
1较好 2 一般 3差 ? 饮食情况
个人生活料理 1良好 2 一般3 较差 ?
家务劳动 1良好 2 一般3 较差 ?
生产劳动及工作 1良好 2 一般3 较差 ? 社会功能情况
学习能力 1良好 2 一般3 较差 ?
社会人际交往 1良好 2 一般3 较差 ?
躯体疾病
实验室检查
药物1: 用法: 次/日， mg/次或 片/次
药物2: 用法: 次/日， mg/次或 片/次 目前服用药物 药物3: 用法: 次/日， mg/次或 片/次
药物4: 用法: 次/日， mg/次或 片/次
药物副作用
1自行坚持服药 2在家属监督下服药 3间断服药 4 拒绝服药 ? 服药依从性
康复措施 1心理康复 2生活劳动能力 3职业训练 4 学习能力
5社火交往 9其他 ?
指导意见
1症状明显 2 好转 3稳定 ? 控制情况
随访医生签名 下次随访时间 年 月 日
表7-3(精神分裂症患者随访表)填写说明
精神分裂症患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。
1(自知力:在“?”内填写适合患者目前情况的选项。
(睡眠情况:在“?”内填写适合患者目前情况的选项。 2
3(饮食情况:在“?”内填写适合患者目前情况的选项。
4(社会功能情况:在“?”内填写适合患者目前情况的选项。
5(躯体疾病:
记录
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从上次随访到本次随访躯体疾病的变化情况。
6(实验室检查:记录最近一次(一个月内或半个月内)的实验室检查结果，包括在上级医院或其它医院的检查结果。
7(目前服用药物:记录从上次随访到本次随访患者服用的药物名称及用法。
8(药物副作用:记录从上次随访到本次随访服用的药物出现的副作用。
9(服药依从性:根据从上次随访到本次随访患者服药的情况，在“?”内填写适合患者目前情况的选项。
10(康复措施:记录从上次随访到本次随访患者所接受的康复措施有哪些。
11(指导意见:根据患者本次随访的情况，给出治疗方案变化情况包括药物调整情况、如何改进康复措施、病人变动情况如是否要转诊或者住院。
12(控制情况:根据从上次随访到本次随访患者的总体情况，在“?”内填写相应数字。
浙公网安备 33021202002483