南宁广济高峰医院
住院患者评估护理计划单
科室 床号： 姓名： 性别： 年龄： 岁 病案号：
入院日期 诊断：
项目
内容
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时 间
自理能力
ADL评分分值
护理级别
1.特级 2.Ⅰ3.Ⅱ4.Ⅲ
风险评估
1.Braden评分分值
2.跌倒/坠床评分分值
疼痛评估
1.无痛2.轻度疼痛3.中度疼痛4.中度疼痛
教育需求
1.饮食2.疾病知识3.药物4.功能锻炼5.特殊检查及化验须知6.其他
病情观察
1.意识2.瞳孔3.心电监测4.血压监测5.呼吸监测6.体温检监测7.指脉痒监测8.饮食9.睡眠与活动10.排泄11.出、入量12.皮肤情况13.用药观察14.心理15.血糖监测16.其他
基础护理
1.晨间护理2：①整理床铺②面部护理③梳头④口腔护理
2.晚间护理：①整理床铺及环境②面部清洁③口腔护理④擦浴/协助洗澡⑤会阴擦洗
3.饮食护理：①协助非禁食患者进食/水②禁食
4.卧位护理：①协助翻身与排痰②协助床上移动③制动
5.排泄护理：①失禁护理②床上使用便器
6.其他：①协助更衣②洗头③剪指甲护理等
安全护理
1.防压疮2.防跌倒/坠床3.防烫伤4.放管道滑脱5.防走失6.防自伤/他伤7.防误吸/窒息8.其他
治疗护理
1.吸氧2.雾化3.给药4.特殊治疗/用药7.防误吸/窒息8.其他
专科护理
1.管道护理：①胃管②尿管③气管插管④气管切开⑤引流管⑥CVC⑦PICC⑧外周静脉留置针2.伤口护理 3.其他
其他
效果评估
签名
注：1.此
表
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是对患者评估后的信息汇总，作为指引护士实施护理
措施
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的依据。
2.护理级别的制定根据患者病情和自理能力综合评定，分级
标准
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参照（ADL）Barthel 评分及分级依据执行。
3.Barthel 评分、跌倒/坠床分内容、频次分别参照压疮风险评估及护理清单。跌倒/坠床危险因素评估与
记录
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使用说明，不需要评估时在相应空格内划“/”符号。
4.每日应对患者教育需求进行评估，针对患者需求开展健康教育。
5.疼痛评估适用于意识清醒患者，意识保障者不做此项评估。入院首次评估需要进行疼痛评估，住院过程伴有疼痛时随时评估，评估采用数字分级法疼痛评估。
浙公网安备 33021202002483