放射诊疗许可变更申请表申请单位XXXXXX地址开平市XX区XX路XX号XX幢许可证编号XXXXXX法定代表人或负责人XXXX电话XXXXXXX邮编529300一、变更单位名称：XXXXXXX原单位名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、变更法定代表人或负责人：XXXX原法定代表人或负责人：XXXXXX三、变更单位地址：XXXXXXXXXX原单位地址：XXXXXXXXXXXXXXXX四、变更放射诊疗项目：变更放射诊疗项目的具体内容（一）非密封型放射性同位素：核素名称用途物理所在场所最大等效日最大等效年变更事项状态操作量(Bq)操作量(Bq)（二）变更密封型放射性同位素；装置名称核素活度生产厂家所在场所变更事项名称活度测量日期(Bq)（三）变更射线装置装置名称型号生产厂家电压电流所在场所变更事项XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX申请单位(盖章)XXXXXXXXXX年XX月XX日1、《医疗机构执业许可证》（复印件）□提2、《放射诊疗许可证》正、副本□交3、变更相关项目的证明文件□材4、变更放射诊疗项目、变更放射诊疗场所、变更放射诊疗设备涉及新料建、改建、扩建放射诊疗工作场所的，应提交竣工验收审查批复□5、其他文件□卫生行政部门意见经办人（签章）：卫生行政部门（盖章）年月日说明：1、变更放射诊疗项目应首先说明增加或减少某一诊疗项目，然后在表格中填写具体变更的内容；2、四（一）、（二）、（三）中的变更事项是指增加放射性、射线装置或注销同位素、射线装置。3、变更放射诊疗项目、放射诊疗场所、放射诊疗设备涉及新建、改建、扩建放射诊疗工作场所的，医疗机构应当按照新改扩建项目向有项目审批权的卫生行政部门申请卫生审查并提交相关材料再办理变更手续。
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