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急性脑梗塞临床路径脑梗死(急性期)非溶栓治疗临床路径欧阳家百(2021.03.07)适用对象:第一诊断为脑梗死(ICD1O:163.9)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日住院天数病区住院第1天日期诊疗工作口询问病史及体格检查口进行NIHSS评分口筛查能否溶栓治疗口开出帮助检查项目口追访检査结果口阅读CT扫描结果,排除脑出血口做岀初步诊断口向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗计划口选择以下治疗计划(1)抗凝治疗口(栓塞性梗死首选)适应症:房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或髙度狭...

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脑梗死(急性期)非溶栓治疗临床路径欧阳家百(2021.03.07)适用对象:第一诊断为脑梗死(ICD1O:163.9)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日住院天数病区住院第1天日期诊疗工作口询问病史及体格检查口进行NIHSS 评分 售楼处物业服务评分营养不良炎症评分法中国大学排行榜100强国家临床重点专科供应商现场质量稽核 口筛查能否溶栓治疗口开出帮助检查项目口追访检査结果口阅读CT扫描结果,排除脑出血口做岀初步诊断口向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 口选择以下治疗计划(1)抗凝治疗口(栓塞性梗死首选)适应症:房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或髙度狭窄。禁忌症:①NIHSS评分>15:头颅CT有出血,有年夜面积缺血性脑梗死征象:APTT、INR、或血小板计数超出正常规模。(2)降纤治疗口(3)抗血小板治疗口口完成首次病程记录和“年夜病历“医嘱非溶栓选择1种治疗办法□抗血小板口□抗凝口□降纤口口抗凝+抗血小板口长期医嘱:口神内级护理口饮食普食口流食口半流食口低盐低脂饮食口糖尿病饮食口管饲饮食口(非卵白质热量:2530kcal/kg.d,糖:脂=6:4或5:5;氮0.20.3g/kg.d)□测血压bid口口肌力检査(多部位)x4/周口□抗血小板治疗口(选1种)阿司匹林olOOmg.qd氮毗格雷口75门珮qd注:在□内打选择适当的治疗项目医嘱口抗凝治疗口(选1种)肝素口低分子肝素钠(钙)0400(X1或6000u/ih/ql2h华法林口口脱水剂口(颅内高压者选用12种)甘露醇口125m卜150ml,ivgttq6h甘油果糖口250ml,ivgtt/q12h□扩容制剂口口降纤治疗口(选1种)lg/L,临床无岀血征象者,禁同时应用抗凝、抗血小板药物)口神经呵护剂口(选1种)口中药制剂等口(选1种)临时医嘱:口血惯例、尿惯例、便惯例、生化全项、凝血四项口心电图、头颅CT、头颅MRL颈动脉超声口瞳孔眼底检査口认知评定护理与健康教育口介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、 责任 安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权 护士、护士长。口告知患者的权利、义务与院内科内 规章制度 食品安全规章制度下载关于安全生产规章制度关于行政管理规章制度保证食品安全的规章制度范本关于公司规章制度 。口进行入院护理评估,并记录。口静脉取血。口指导患者做好溶栓治疗前心理准备。口护送患者到相关科室检查、如脑CT、MRI等。非溶栓护理口监测生命体征。口坚持呼吸逍通畅。口注意并发症护理。口加强营养及饮食护理。口开展早期康复。口训练床上年夜小便,需要时予以留置导尿及缓泻剂。健康教育口向患者及家属进行用药宣教,包含用药原则、药物作用和不良反响。口掌握患者心理反响,及时交流与开导,使其配合治疗,达到心理康复。变异□无□有具体原因:护士白班小夜班年夜夜班签名医师签名日期住院第2天住院第3天住院第4天诊疗计划□主治医师査房。□明确诊断。□书写上级医师查房记录。口需要时向患者及家属介绍病情变更及相关检查结果。口静脉溶栓恵者复查头颅CT口溶栓后监测神经功能变更和出血征象。口溶栓后24小时,无禁忌症者加用阿司匹林。口主任医师查房。口修正诊断。口指导治疗。口书写上级医师査房记录。口需要时向患者及家属介绍病情变更及相关检査结果。口降纤治疗者复查凝血四项。口溶栓者监测神经功能变更和出血征象。口病情稳泄者请康复科评估,并制左康复计划。口主管医师査房。口书写病程记录。□需要时向患者及家属介绍病情变更及相关检查结果。口应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透圧及肾功能。医嘱长期医嘱:□阿司匹林100mg,qd临时医嘱:口静脉溶栓者复查头颅CT、血惯例和凝血四项。临时医嘱:口降纤治疗者复查凝血四项,如FIB>lg/L,临时无出血征象者,继续降纤治疗。口康复科会诊。口康复治疗:一对一徒手功能训练xn次。肢体功能训练xn次。临时医嘱:口应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功四项。护理与健康教冇护理:口静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性操纵。口评估吞咽功能、避免误吸。□卧床,床头抬搞15~30度。口协助并鼓励患者床上年夜小便。健康教冇:口讲解有关CT、取血检査的注意事项,嘱想者对穿刺部位应长时间按压,避免出血。口注意平安护理,床上活动时举措要缓慢,避免磕碰。口对患者讲解床上年夜小便的需要性。护理:口观察岀血倾向(皮肤、黏膜、消化道、泌尿系)。口急性日常生活能力的培训。口配合康复治疗,给予患者良好的肢体位宜,并进行体位的变换及床上移动的训练,如无病情的加重,可增加活动的次数。健康教育:口为患者讲解早期康复的重要性,并要求患者做好心理准备,积极配合康复师训练。护理:口评估患者皮肤的异常。口二便的评估,尽疑解除留置导尿。口可给予弹力袜的应用。□可在床上或床边进行主动康复活动。健康教育:口为患者讲解应用弹力袜与主动活动的重要性,鼓励患者坚持康复,减少用度综合征的产生。变异护白班小夜班年夜夜班白班小夜班年夜夜班白班小夜班年夜夜口主治医师查房。□需要时调整治疗计划和检査项目。口书写上级医师査房记录。口向患者及家属介绍病情及相关检查结果。□降纤治疗患者复查凝血四项。欧阳家白创编士签名班医师签名日期住院第5天住院第6天□主管医师查房。~□书写病程记录。住院第7天::主管医师査房。~n书写病程记录。诊疗工作临时医嘱:口降纤治疗患者复查凝血四项。□降纤治疗者如FIB>lg/L、临床无出血征象则继续降纤治疗。护理与健康教冇护理:□神志淸楚患者根据英肢体、语言功能的缺失,给予肢体的早期功能熬炼:手势、图片、文字法与其沟通,满足患者的生理需求,并注意语言的训练。□与康复师配合进行主动训练。健康教育:□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中忠者的可变与不成变性的危险因素,使患者了解脑卒中再复发的危险性。口针对偏瘫、失语患者,教会家属与英沟通的办法,满足患者生理的需求。护理:□观察病情,给予相应护理。健康教育:□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不成变性的危险因素,使患者了解脑卒中再复发的危险性。护理:n观察病情,给予相应护理。健康教育:h介绍瘫痪患者翻身的办法,并教会家属如何翻身,使患者更舒适。丁介绍想者吞咽功能的熬炼办法。变异护士白班小夜班年夜夜班白班小夜班年夜夜班白班小夜班年夜夜签名医师签名日期住院第8天住院第9天住院第1O天诊疗工作□主治医师査房。n书写上级医师查房记录。n停抗凝治疗。n脱水剂减量或停用。n酌情复查三年夜惯例、生化全项和凝血四项。口主任医师查房。□书写上级医师査房记录。□向患者及家属介绍病情及相关检查结果。=]主管医师査房。21书写病程记录。长期医嘱:n停用低分子肝素钠(钙)。=]停甘館醇或减Mnl25ml250ml,ivgtt/q6hon停甘油果糖口医250ml・ivgM「ql2h。嘱临时医嘱:=3酌情复查血惯例、尿惯例、便惯例、生化全项、凝血四项。护理:=]协助患者进行吞咽功能的熬炼。21继续给予主动运动的康复。健康教冇:21介绍瘫痪患者翻身的办法.并教会家属如何翻身,使患者更舒适。□介绍患者吞咽功能的熬炼办法。护理:□继续进行康复治疗与护理。健康宣教:□使患者了解一、二级预防健康教冇的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 。护理::]康复治疗与护理。健康宣教:引吏患者了解一、二级预防健康教育的内容。变异护士丽|小夜班_年夜夜班白班|小夜班~|年夜夜班丽|小夜班~|年夜夜班签名医师签名日期住院第11天住院第12天住院第13天诊疗工作□主治医师查房。口书写上级医师査房记录。□主管医师查房。口书写病程记录。□主管医师査房。口书写病程记录。医嘱护理与健康教冇护理:口康复熬炼效果评价。健康宣教:口使患者了解一、二级预防健康教冇的内容。护理:口继续给予康复治疗与护理。健康宣教:口使患者了解一、二级预防健康教冇的内容。护理:□继续给予康复治疗与护理。健康教育:□观察家属翻身的办法是否正确。□观察患者家属为患者进食的办法是否正确。变异护士签名白班小夜班年夜夜班白班小夜班年夜夜班白班小夜班年夜夜班医师签名日期住院第14天住院第15天住院第16天诊疗工作口主管医师查房。口书写病程记录。□主治医师查房。口书写上级医师査房记录。□酌情复査三年夜惯例、血生化。u主任医师奁房。评估治疗结果及预后。=3书写上级医师查房记录。医嘱临时医嘱:□NIHSS评分。长期医嘱:□神内I级护理改成II级护理。临时医嘱:□酌情复查1血惯例、尿惯例、便常规、生化20项。护理与健康教育护理:口继续给予康复治疗与护理。健康宣教:口家属针对失语、偏瘫的患者是否能够进行正确沟通与功能熬炼。护理:□康复与护理。健康教育:□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不成变性的危险因素,使患者了髏脑卒中再复发的危险性。护理::]继续康复。健康教育:□脑血管病用药宣教。□进行相应平安护理教育。变异护士签名白班小夜班年夜夜班白班小夜班年夜夜白班小夜班年夜夜医师签需日期住院第17天住院第18天住院第19天诊疗工作口主管医师查房。口书写病程记录。口主管医师查房。□书写病程记录。u主管医师查房。n书写病程记录。医嘱护理与健康教育护理:口做好平安护理。健康教育:口脑血管病用药宣教。口进行相应平安护理教育。护理:□做好平安护理。健康教育:□脑血管病用药宣教。□进行相应平安护理教冇。护理:士故好平安护理。健康教育:二脑血管病用药宣教。n进行相应平安护理教育。n评估患者家属的护理办法是否正确。变异护士白班小夜班年夜夜班白班小夜班年夜夜班白班小夜班年夜夜班医师签名日期住院第20天住院第21天诊疗工作□主治医师查房。口书写上级医师査房记录。□确左患者岀院日期并告知患者及其家属。口请康复科会诊,提供岀院后康复指导。□主管医师查房。口书写病程记录及出院小结。口通知出院处。□向患者及家属告知岀院后注意事项、药物服用方法和复诊时间。医嘱停长期医嘱临时医嘱:口明日出院。□岀院带药•出院带药(使用阿司匹林或氯毗格雷,出院时伴随房濒的脑梗死患者口服抗凝剂)口请康复科会诊。护理与健康教护理:口完成护理记录单,检查出院病历书写,协同患者复印病历。口进行出院指导。健康教冇:口康复师交待出院康复意见。□出院带药服用指导。口特殊护理指导。□交待复诊时间与地址。变异护士签名白班小夜班年夜夜班白班小夜班年夜夜班医师签名变异情况合并症口并发症口髙血压口糖尿病口高脂血症口冠心病口感染口呼吸道口尿道口肠道口急性胃粘膜病变伴消化道岀血口检査及治疗口检查及治疗口(用药1一3种,静脉用药限于一种)1-高血压口降压药(拿称:剂量X天)1)2)3)2.糖尿病口OGTT试验口次快测血糖□次3・降糖药(名称:剂量x天)口1)2)3)高脂血症口血脂全项口次降脂药(名称:剂量x时间)口1)2)3)冠心病口心电图口次心脏超声口次静态心电图口次心电监护□小时血心病用药(名称:剂虽:x时间)口1)2)3)感染口呼吸道口胸片□次肺CT□次血惯例□次痰检霉菌口次痰培养+药敏□次尿道口3・尿惯例□次尿培养+药敏□次尿检霊菌□次肠道口便惯例□次便培养+药敏□次便检霉菌□次抗生素(需称:剂量x时间)1)2)3)应激性上消化道出血口胃液潜血口次便潜血口次血惯例□次凝血四项□次抑酸剂□(名称:剂量x时间)3•止血剂□(名称:剂量x时间)4・输血ciml住院费总计:药费:
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