临床药师-扩伴慢阻肺肺动脉高压例讨论

病例分析9一例垂体后叶素治疗咯血并肺动脉高压患者的病例讨论病史摘要：患者曹某某，男性，62岁，身高163cm，体重47kg。主述：乏力、气促半年，咯血4天。现病史：半年前患者无明显诱因出现乏力、气促不适，爬2楼时即感乏力、气促不适，无心悸、胸痛、胸闷，无咳嗽、咳痰等不适，患者未予重视及诊治，期前症状反复，未见加重。4天前患者无明显诱因出现咯血，为鲜红色，量约100ml，伴咳嗽、咳少量痰，痰中可混合少量血丝,伴咽痛，无胸痛、胸闷，无发热、头痛，无头晕、心慌，无恶心、呕吐等不适，就诊予我院急诊，查胸片示：1.左上肺舌段支气管稍扩张，2.双肺肺气肿征象，3.心包少量积液，肺动脉增宽，建议超声检查，4.主动脉硬化。急诊以“咯血原因”收入我科。病来患者体重减轻约10斤；精神、饮食及睡眠可，大小便正常。既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等系统疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。个人史：；生长于原籍，无外地、疫区长期旅居史，吸烟40+年，10+支/天，无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。家庭成员：父亲因“脑溢血”死亡，母亲现健在，育有1子，体健。过敏史：无。体格检查：体温:36.8℃,脉搏:90次/分,呼吸:23次/分,神志清楚，步入病房，口唇无发绀，全浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结未扪及肿大，胸廓大小正常，右肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：1.支气管扩张并感染;2.慢性阻塞性肺疾病？出院诊断：1.支气管扩张并感染；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期重度Ⅱ型呼吸衰竭。主要治疗药物：药品名称剂量给药途径给药频率用药时间使用天数细辛脑24mgivgtt.Qd.4.18~4.269头孢孟多酯钠2.0givgtt.Bid4.18~4.2690.9%氯化钠注射液100ml1注射用白眉蛇毒血凝酶2单位静脉推注Bid.4.18~4.269注射用白眉蛇毒血凝酶2单位肌肉注射Bid.4.18~4.269垂体后叶注射液18单位ivgtt.Bid.4.18~4.269苏黄止咳胶囊1.35gPo.Tid.4.21~4.277尼可刹米注射液5支地塞米松磷酸注射液5mgivgtt.Qd.4.21~4.222氨茶碱注射液0.25g0.9%氯化钠250ml泮托拉唑钠40mgivgtt.Q8h.4.21~4.222布地奈德福莫特罗粉吸入吸入(吸完2吸Qd.4.26~4.272剂清水漱口)入院期间体温变化：主要辅助检查和诊疗过程：4月18日（入院第1天）辅助检查：2016-4-15（我院）胸片示：1.左上肺舌段支气管稍扩张，2.双肺肺气肿征象，3.心包少量积液，肺动脉增宽，建议超声检查，4.主动脉硬化;血细胞分析WBC8.18G/L,Neut%82.70%↑,Lymph%7.80%↓,RBC5.30t/l,PLT106.0g/l↓;血沉ESR2mm/h;肝功能+肾功能+电解质ALT19.74U/L,AST21.96U/L,TP59.98g/L↓，ALB37.07g/L↓，PA145.57mg/L↓，CHE4039.84U/L↓，GLU10.05mmol/L↑，HCO334.72mmol/L↑，AG4.39mmol/L↓;降钙素原PCT0.02ng/ml;心肌酶全套CK-CKMB45.530;心肌标志物cTnT0.016ng/ml↑，MYO26.99ng/Ml↓，BNP2853.00pg/mL↑;DIC全套PT-INR1.18，PT-%78.0%，APTT-ratio1.2ratio，Fib-SEC13.1秒，TT-ratio1.0ratio，D-D0.61ug/ml↑。结核杆菌抗体检测未见明显异常。2诊疗过程：患者61岁，咯血四天，急性发作，胸部CT示支扩，可见渗出感染征象，血象示中性粒细胞增加，有感染指征，入院前未曾使用抗生素，亦未曾住院，所以没有铜绿假单胞菌感染的危险因素，所以使用头孢二代头孢孟多酯钠抗感染，并完善痰病原学检查;该患者咳嗽、咳少量痰，乏力、气促，使用细辛脑止咳祛痰、改善气道痉挛；垂体后叶素和白眉蛇毒血凝酶止血。4月19日（入院第2天）辅助检查：尿液检查WBC26.0个/μl↑;多肿瘤标记物、大便常规未见异常；痰液革兰氏染色+抗酸杆菌+真菌未找到抗酸感染，找到革兰阴性球菌、革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌，未找到真菌。诊治过程：患者仍有咳嗽，咳少痰，咯血量较前减少，说明治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 有效，维持原方案治疗。4月20日（入院第3天）辅助检查：血气分析示：PH：7.313，PCO2：63.4mmHg，PO2：85mmHg；心脏超声示：静息状态下，室间隔及左室壁收缩活动未见明显降低；右心比例增大，右室壁稍厚，下腔静脉增宽，估测肺动脉收缩压76mmHg，三尖瓣轻度反流，心包腔少量积液；腹部超声示：双肾皮髓质回声增强，请结合肾功能检查；心电图示：窦性心率，心率69次/分，2.T波改变；痰热革兰氏染色+抗酸染色+真菌未找到抗酸杆菌、找到革兰氏阳性球菌、未找到真菌；尿液检查WBC9.00个/ul↑，其余未见明显异常。诊疗过程：该患者血气分析PCO2：63.4mmHg，提示有二氧化碳潴留。二氧化碳潴留主要表现为阻塞性通气功能障碍，结合患者为老年男性，有长期吸烟史，现用支气管扩张不好解释，考虑慢性阻塞性肺疾病可能性大，待患者咯血情况好转后完善肺功能检查进一步明确。患者有咯血，现予垂体后叶收缩血管止血治疗，注意监测患者血压，心脏超声示右室流出道及右心室内径不大，故未达肺心病诊断，提示肺动脉高压，本应予降肺动脉高压处理，但患者现仍有咯血，担心其可能加重出血，故暂不运用降肺动脉高压的药物。现患者运用垂体后叶、白眉蛇毒凝血酶等止血药情况下仍咯血，请介入科会诊行介入治疗。4月21日（入院第4天）辅助检查:血气分析示PH：7.301，PCO2：71.2mmHg，PO2：85mmHg；痰细菌培养及鉴定白细胞数>25个/LP,上皮细胞数>10个/LP，见革兰氏阳性球菌，3见革兰氏阳性杆菌；培养2日，检出咽喉部正常菌群，未检出流感嗜血杆菌；ANA抗体谱(含抗ds＿DNA)1:1000阳性,核颗粒型,核仁型,1:100阳性,胞浆颗粒型,(抗核抗体检测五个滴度分别为：1:100、1:320、1:1000、1:3200、1:10000)。诊疗过程：该患者予白眉蛇毒血凝酶、垂体后叶止血情况下仍咯血，请介入科会诊，看是否介入科通过介入方法止血。血气分析提示仍有CO2潴留，且较前增加，需警惕肺性脑病发生，予肺脑合剂促进CO2排出。为预防激素使用带来副作用，予泮托拉唑保护胃粘膜，并予呼吸机辅助通气；患者仍有咳嗽、咳痰症状，故加用苏黄止咳强化治疗。4月23日（入院第6天）辅助检查：乙肝五项未见异常；血气分析示：PH7.484，PCO250.5mmHg，PO285mmHg，HCO337.9mmol/L。诊疗过程：患者咯少许暗红色血液考虑为患者肺部陈旧性出血，故今停用垂体后叶素，观察患者咯血情况。之前血气分析提示2型呼吸衰竭，现血气分析示PCO2较前明显下降，予呼吸机辅助呼吸，停用肺脑合剂治疗4月26日（入院第9天）辅助检查血细胞分析(五分类)RBC4.26T/L，Hb124.00g/L，HCT38.30%，WBC7.35G/L；凝血全套未见明显异常。诊疗过程：患者诉院外已查肺功能，故患者要求不行肺功能检查，查看院外肺功能，提示重度阻塞性肺通气功能障碍，对于重度和极重度慢阻肺患者，为减轻炎性症状和改善肺部呼吸功能，故加用含糖皮质激素类药物布地奈德福莫特罗抗炎及扩张气道；患者咳嗽、咳痰较前明显改善，血象亦恢复正常，且已无咯血，故停用止咳、祛痰、抗感染、止血药物。4月27日（入院第10天）患者右侧股动脉穿刺处见瘀斑，昨日查凝血全套未见明显异常，故不考虑凝血功能异常所致，考虑为患者为手术后压迫止血致小血管受损渗血所致，暂无特殊处理，续观渗血情况。患者现一般情况可，已无咯血，故拟今日出院。出院带药多索茶碱胶囊0.2gPoQ12h;百令胶囊2.0gPoTid;硫酸沙丁胺醇吸入雾化剂2喷气雾吸入Tid.注意事项和随访要求：1.注意休息，避免受凉；2.门诊监测尿常规，必要时肾内科随诊；43.若有不适，呼吸科门诊随诊。问题：1.止血药分为哪几种，各有什么特点？2.比较CAP、COPD和支气管扩张铜绿假单胞菌感染的危险因素异同。3．肺动脉高压形成的机制有哪些？4.简述肺脑合剂的组成和作用药理作用。5.长期缺氧会引起哪些影响。问题：1.止血药分为哪几种，各有什么特点？答：按照作用机制分为三类：（1）直接作用于血管的药物，安络血，主要通过增强毛细血管对损伤的抵抗力，使断裂的毛细血管回缩，降低毛细血管通透性和脆性，临床主要用于鼻出血、咯血、血尿、视网膜出血、血小板减少性紫癜等，常与维生素C合用协同止血。成人口服安络血每次2.5-5mg,每日1次，儿童减半。垂体后叶素，治疗大咯血的首选，静注后3-5min起效，5-10U加5%葡萄糖注射液20-40ml稀释后慢慢静注，约15min，继之以10-20U加生理盐水或5%葡萄糖500ml静滴，出血停止后，在继续用2-3d以巩固疗效支气管扩张伴冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇忌用；本品含加压素和催产素，加压素能直接作用于血管平滑肌，使毛细血管、小动脉和小静脉收缩，由于肺小动脉收缩，可减少肺内血流量，降低肺静脉压力，有利于肺血管破裂处的血栓形成而达到止血，本品还可以用于门静脉增高的上消化道出血的止血（2）改善和促凝血因子活性的药物：维生素K1，是参与肝内凝血酶原合成的必要物质，本品适合用于维生素K缺乏所引起的各种出血，如低凝血酶原血症、阻塞性黄疸及胆瘘患者手术前、新生儿出血性素质。由于本品可选择性地作用于消化道平滑肌，故对各种原因引起的胃肠道、胆道平滑肌痉挛引起的疼痛有解痉止痛作用。止血敏，可增加血小板数量，并可增强其聚集性和粘附性，促使血小板释放凝血活性物质，加快血块收缩，还可增强毛细管抵抗力，减低其通透性，减少血液渗出。故可预防外科手术出血、紫癜，以及脑、肺、肝、消化道、泌尿道、眼底、齿龈等的出血。（3）抗纤维蛋白酶溶解药，6-氨基已酸（4-6g）和氨甲苯酸（0.1-0.2g,Bid），氨甲苯酸止血作用为6-氨基乙酸强4-5倍，对纤维蛋白溶酶原的激活因子产生竞争性抑制，使溶酶原不能激活5为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解而达到止血目的。,或增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物如酚磺乙酸（250-500mg，肌注或静滴，2-3次/d）；（4）其它：普鲁卡因（皮试阴性方可使用），酚妥拉明。2.比较CAP、COPD和支气管扩张铜绿假单胞菌感染的危险因素异同。答：（1）CAP：结构性肺疾病（支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等），应用糖皮质激素（泼尼松>10mg/d），过去1个月以内用广谱抗生素>7d，营养不良，外周血中性粒细胞计数<1×109/L。（2）COPD：出现以下当中的一项；近期住院史，频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素，病情严重（FEV1<30%），口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松>10mg/g）。（3）支气管扩张：近期住院、频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素、重度气流阻塞（FEV1<30%）、口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松>2周），至少符合4条中的2条及既往细菌培养结果选择抗菌药物。3．肺动脉高压形成的机制有哪些？答：4.简述肺脑合剂的组成和作用药理作用。（1）答：5.长期缺氧会引起哪些影响。答：6