急性肺栓塞诊治指南

急性肺栓塞诊治指南文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！肺血栓栓塞新指南文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！基础概念易患原因诊疗策略溶栓指征怎样抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）指南文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！基础概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以多种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因一组疾病或临床综合征总称,包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指起源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引发肺循环障碍临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成,多见于肺小动脉,并非外周静脉血栓脱落所致,临床不易与肺栓塞相判别。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！基础概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不一样阶段,统称为VTE.文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！基础概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引发肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死,其原因是肺组织有四重血液供给:肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时,中心肺动脉阻塞通常不引发肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！流行病学亚洲国家VTE并不少见,部分国家尸检VTE发生率与西方国家相近。以中国为例,多年来VTE诊疗例数快速增加,绝大部分医院诊疗VTE例数较前有10～30倍增加。来自中国60家大型医院统计资料显示,住院患者中PTE百分比从1997年0．026％上升到1．045％文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！PTE致死率和致残率都很高。新近国际注册登记研究显示,其7d全因病死率为1．9％～2．9％,30d全因病死率为4．9％～6．6％。随访研究数据提VTE全因病死率高峰期发生于初始诊疗6个月内,随即呈显著下降趋势。其中PTE患者病死率显著>单纯DVT患者。4849I。伴随中国医师对PTE认识和诊治水平提升,中国急性FI'E住院病死率逐年下降,由1997年25．1％降至8．7％文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！静脉血栓栓塞易患原因易患原因患者相关环境相关强易患原因（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患原因（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年纪增加腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张易患原因患者相关环境相关中等易患原因（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替换诊疗恶性肿瘤口服避孕药诊疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！静脉血栓栓塞易患原因易患原因患者相关环境相关强易患原因（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患原因（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年纪增加腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张易患原因患者相关环境相关中等易患原因（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替换诊疗恶性肿瘤口服避孕药诊疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！肺栓塞自然病程PE50~90%起源于下肢深静脉血栓形成,多发于深静脉血栓形成后3－7天;10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现有休克或低血压;50％患者没有休克不过伴有右室功效障碍或损伤试验室证据;90％死亡病例是未诊疗过,只有10％死亡病例是被诊疗0.5－5％被诊疗过PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝诊疗有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！肺栓塞临床表现症状确诊排除呼吸困难80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%体征确诊排除呼吸加紧70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发烧7％17%面色苍白11％9%三联征发生率不足20%文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！肺栓塞诊疗方法D-D二聚体静脉加压超声(CUS)肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan)CT扫描:SDCT和MDCT肺动脉造影（或CTPA）心脏超声文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！APE诊疗步骤临床可能性评分系统（Wells评分）变量分值易发因素既往有DVT或PE1.5近期有手术或制动1.5肿瘤1症状咯血1体征HR>100bpm1.5DVT临床症状3诊断其他疾病的可能性小于PE3临床可能性:低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！求因任何能够造成静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态原因(Virehow三要素)均为VTE危险原因包含遗传性和取得性2类。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！求其原因文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！危险分层国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评定病情严重程度 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。sPESI评分:由年纪>80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次／min、收缩压<100mmHg、动脉血氧饱和度<90％等6项指标组成。每项赋值1分,sPESI≥1分者30d全因死亡率显著升高。sPESI≥1分归为中危,sPESI=0分归为低危,若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高,则9-5为中危。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！APE诊疗步骤肺栓塞严重指数评分（PESI）年龄>801分肿瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脉搏≥110次/分1分收缩压＜100mmHg1分动脉血氧饱和度＜90%1分文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否含有立刻进行CTPA检验否是超声心动图右心负荷CTPA不增加增加阳性阴性含有CTPA检验条件且病情稳定按肺栓塞诊疗寻求其她病因寻求其她病因缺乏其她检验考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊疗步骤诊疗策略1文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评定肺栓塞临床可能性（依据临床经验或评分规则）低度或中度可能高度可能D－二聚体CTPA阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不诊疗CTPA不诊疗诊疗或深入寻求其她原因无肺栓塞有肺栓塞不诊疗诊疗诊疗策略2可疑非高危急性肺栓塞诊疗步骤文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！PE诊疗策略文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！PE诊疗通常处理呼吸循环支持诊疗容栓诊疗抗凝诊疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败高危PE患者文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！PE诊疗:通常处理重症监护,检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气改变预防栓子再次脱落,绝对卧床,保持大便通畅,避免用力合适使用镇静药品缓解焦虑和惊恐症状胸痛者给予止痛文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！PE诊疗:呼吸循环支持诊疗呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者,可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注:呼吸末正压会降低静脉回心血量,加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！PE诊疗:呼吸循环支持诊疗循环支持右心功效不全,心排血量降低血压正常者,可予含有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用多巴酚丁胺和多巴胺;血压下降者,可使用其她血管加压药品,如间羟胺或肾上腺素;扩容诊疗会加重右室扩大,减低心排出量,不提议使用,液体负荷量控制在500ml内。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！PE诊疗:溶栓心源性休克及/或连续低血压高危肺栓塞患者,如无绝对禁忌证,溶栓诊疗是一线诊疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采取导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓诊疗。对于部分中高危患者全方面权衡出血获益风险后可给予溶栓诊疗。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！溶栓诊疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内,症状出现48小时内溶栓获益最大,溶栓诊疗开始越早,疗效越好。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！ 溶栓药品及溶栓 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 链激酶:25万IU静脉负荷,给药时间30分钟,继以10万IU/h维持12-二十四小时           快速给药:150万IU静点2小时尿激酶:4400IU/Kg静脉负荷量10min,继以4400IU/Kg/h维持12-二十四小时快速给药:300万IU静点2小时rt-PA :100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。所以这种给药方法应尽可能避免,因其可增加穿刺部位出血风险!DVT溶栓诊疗溶栓药品:尿激酶最为常见,通常首次剂量为4000U/kg,30min内静脉推注;维持剂量为60～120万U/d,连续48～72h,必需时连续5～7d。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！急性肺栓塞溶栓诊疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知活动性出血相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！PE诊疗:抗凝初始抗凝诊疗急性肺栓塞初始抗凝诊疗目是降低死亡及再发栓塞事件。长久抗凝诊疗急性肺栓塞患者长久抗凝诊疗目是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！抗凝诊疗怀疑急性肺栓塞患者等候深入确诊过程中即应开始抗凝诊疗。高危患者溶栓后序贯抗凝诊疗。中、低危患者抗凝诊疗是基础诊疗方法。常见抗凝药品非口服抗凝药:一般肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素口服抗凝药:利伐沙班、阿哌沙班,华法林、达比加群和依度沙班阿司匹林和波立维不推荐应用于诊疗静脉血栓。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！抗凝诊疗一般肝素应用指征血流动力学不稳定高危肺栓塞患者（因为现在部分比较一般肝素和低分子量肝素抗凝效果和安全性临床试验中并不包含这些高危患者）。肾功效不全患者（因一般肝素经网状内皮系统清除,不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因一般肝素抗凝作用可快速被中和）。对其她急性肺栓塞患者,低分子量肝素可替换一般肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素含有一样抗凝效果,且无需监测。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！抗凝诊疗常见一般肝素给药方法是静脉滴注,首剂负荷量为80U/kg（通常3000－5000U),继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用一般肝素诊疗需要监测激活部分凝血活酶时间（APTT）,APTT最少要大于对照值1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！依据体重调整一般肝素用量“Raschke”方案APTT肝素剂量调整秒控制倍数首剂负荷量80IU/kg,随即18IU/(kg.h)维持<35<1.280IU/kg静脉推入,然后增加4IU/(kg.h)36451.21.540IU/kg静脉推入,然后增加2IU/(kg.h)46701.52.3维持原剂量71902.33.0将维持量降低2IU/(kg.h)>90>3.0停药1h,随即减量3IU/(kg.h)继续给药文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药品剂量间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每12h一次（克赛）or1.5mg/kg天天一次Tinzaparin175U/kg天天一次（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重50kg)天天一次（磺达肝素）7.5mg(体重50–100kg)10mg(体重100kg)DVT抗凝诊疗临床按体质量给药,每次100U/kg（1mg/kg）,每12小时1次,皮下注射,肾功效不全者慎用。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！抗凝诊疗肝素需与华法林重合使用,直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常见口服药品为华法林,早期应与肝素重合使用,对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康院外患者而言,起始剂量通常为10mg;而对于老年及住院患者,起始剂量通常为5mg,以后依据国际标准化比值（INR）调整剂量,长久服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！抗凝诊疗时程急性肺栓塞抗凝时间长短应个体化,通常最少需要3个月。假如急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长久抗凝诊疗。假如急性肺栓塞诊疗成功,症状基础消失,无右心压力负荷,影像学检验肺栓塞基础消失者应依据血栓形成诱发原因类型决定抗凝时程。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！抗凝诊疗时程由临时或可逆性诱发原因（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）造成肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。对于无显著诱发原因首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）提议抗凝最少3个月,3个月后评定出血和获益风险再决定是否长久抗凝诊疗,对于无出血风险且方便进行抗凝监测患者提议长久抗凝诊疗。对于再次发生无诱发原因肺栓塞患者提议长久抗凝。对于静脉血栓栓塞危险原因长久存在患者应长久抗凝诊疗,如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝诊疗禁忌或抗凝诊疗出现并发症者充足抗凝诊疗后肺栓塞复发者高危患者预防:①广泛、进行性静脉血栓形成;②行导管介入诊疗或肺动脉血栓剥脱术者;③严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发,并不能诊疗DVT,所以安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝,预防深入血栓形成。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为关键表现一组综合征,是APE长久并发症。有文件汇报:APE后前两年内约0.1%～9.1%患者会演变为CTEPH。文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！