胃穿孔并发感染性休克的疑难病历讨论芜湖市第一人民医院ICU张蓉2018年8月24日讨论目的?通过一例胃穿孔并发感染性休克患者的病历分析，了解胃穿孔、感染性休克相关知识，病人主要存在的护理问题，以及针对护理问题采取相应的
措施
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，并对护理的重点难点予以讨论。内容概要1病情简介2疾病相关知识3护理问题及护理措施4疑难护理问题讨论病情简介入院日期：2018.8.11.5:23转入日期：2018.8.11.12:40死亡日期：2018.8.16.10:22转入科室：ICU转出科室：急诊外科诊断：1、胃穿孔2、感染性休克3、弥漫性腹膜炎4、中度贫血5、急性肾衰竭6、高血压（极高危）7、2型糖尿病8、冠心病9、低蛋白血症姓名：张义保性别：男年龄：81岁病情简介主诉：纳差一月伴腹部疼痛4小时入院情况：患者子女代诉患者1月前无明显诱因下出现食欲下降、乏力、腹胀，休息后稍有缓解，未予以足够重视，4h前突发上腹部持续疼痛，自服胃药后无明显缓解，遂入我院就诊，门诊腹部CT示：无明显异常，血常规：中度贫血，遂拟“腹部原因待查”收住。诊疗经过：入院后完善检查，明确诊断，8.11.11:15急诊在全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修补术+腹腔引流术”，术后入ICU病情简介入科时生命体征：T：36.0℃P：99次/分R：18次/分BP：98/46mmHg转入时情况：麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，瞳孔无黄染，口唇无紫绀，劲软，气管居中，胸廓无畸形，两肺呼吸音粗糙，未及干湿性啰音；心率不齐，未及病理性杂音；腹部膨隆，叩呈鼓音，压痛阳性、肠鸣音消失，四肢末梢凉，中度水肿。阳性指征日期项目8-11（6:34）8-11（13:37）8-128-138-15白细胞（0-10）5.047.5421.83↑41.94↑36.54↑血红蛋白（110-150）76↓66↓79↓91↓99↓尿素（2.1-7.9）10.9↑11.4↑13.2↑17.23↑28.6↑肌酐（44-132.6）140↑172↑232↑244.3↑--白蛋白（35-55）----18.1↓26.8↓--辅助检查全腹未见异常辅助检查治疗
方案
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诊疗计划1、呼吸机辅助通气2、纠正酸中毒、补液、升压，输血，抗休克3、抑酸、维持内环境稳定一、胃的解剖胃位于上腹部膈下略偏左侧，为一弧形囊状器官，上接食管，下连十二指肠，入口为贲门，出口为幽门。腹段食管与胃大弯的交角称贲门切迹，该切迹的黏膜面形成贲门皱襞，有防止胃内容物向食管逆流的作用。胃的左侧呈弧形突出为胃大弯，右侧与大弯相应处向内凹陷为胃小弯。疾病相关知识二、胃、十二指肠溃疡穿孔定义：是活动期胃、十二指肠溃疡，逐渐向深部侵蚀，穿过浆膜层，导致胃内容物进入腹腔，引起腹膜炎的一种常见急腹症。是胃、十二指肠溃疡的严重并发症，起病急，变化快，病情严重，需紧急处理。三、病因和病理?90%的胃溃疡发生在胃小弯穿孔化脓性腹膜炎休克胃分泌物、食物渗出细菌繁殖四、临床表现1、症状1）腹痛：（最初最经常和最重要)始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性2）休克症状:初期一定程度休克症状、细菌性腹膜炎和肠麻痹3）恶心、呕吐:并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状4）其他症状:发烧、脉快、白细胞增加杨发青，和湘原等.老年人胃穿孔48例临床诊治分析.中国老年医学杂志，2010,2:415体征压痛、反跳痛急性面容腹式呼吸减弱或消失腹部呈舟状移动性浊音肠鸣音减弱或消失七、处理原则1、非手术治疗1）禁食、持续胃肠减压2）输液和营养支持3）控制感染4）给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物5）严密观察病情变化，若经非手术治疗6~8小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗2、手术治疗1）单纯穿孔缝合术：即缝合穿孔处并加大网膜覆盖2）彻底性溃疡切除手术杨发青，和湘原等.老年人胃穿孔48例临床诊治分析.中国老年医学杂志，2010,2:415护理问题?1.引流管的护理?2.发热的护理?3.皮肤的护理?4.特殊用药的护理?5.输液安全护理护理措施1.引流管的护理（重点）?（1）保持引流管通畅?（2）做好引流管的固定?（3）观察并记录引流液的量、颜色、性质?（4）按时更换，严格无菌操作，连接紧密管道引流量护理措施2．发热的护理（1）遵医嘱正确使用抗生素，按时足量现配现用（2）松盖被、冰敷、温水擦浴等物理降温（3）保持室内温湿度适宜，定时通风（4）Q4h监测体温T39.2℃T38.8℃T38.4℃护理措施3.皮肤护理（难点）?（1）加强四肢末梢保暖?（2）双下肢间断使用鼓风机保暖，双上肢予以厚毛巾包裹?（3）纠正休克，改善微循环?（4）遵医嘱输注蛋白，应用利尿剂，缓解肢体水肿护理措施4.特殊用药的护理?（1）配伍禁忌?（2）使用微泵泵入?（3）选择中心静脉泵入，注意观察有无外渗?（4）保持输液连续、通畅?（5）据病情调节输液速度护理措施5.输液安全护理?（1）配伍禁忌、输液次序?（2）使用输液泵泵入?（3）注意BP、CVP、尿量监测，遵医嘱调节输液速度?（4）加强巡视，保持输液连续、通畅24h出入量曲永平，吴永杰，赵丽杰.心衰病人静脉输液应注意事项.黑龙江医学.2002,9:716护理问题讨论Q1，“冷热并存”，低蛋白，全身水肿患者皮肤应如何护理？Q2，多种微泵使用，怎样才能确保合理和安全？,张霜.暖宝贴在ICU末梢循环差的患者的应用.黑当代护士.2016,3:127
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