ThismodelpaperwasrevisedbyLINDAonDecember15,2012.贵州省无公害农产品产地认定与产品认证申请和审查报告贵州省无公害农产品产地认定与产品认证申请和审查报告申报单位：石阡县夷州贡茶有限责任公司申请产品：石阡苔茶申报日期：2014年8月25日目录一、无公害农产品产地认定与产品认证申请和审查报告二、公司资质证明三、农户姓名四、内检员证书五、杀虫及施肥使用情况六、食品卫生许可证七、省级龙头企业证书八、检验报告九、无公害标识使用情况材料编号：无公害农产品产地认定与产品认证申请和审查报告（2014版）申请主体(盖章):石阡县夷州贡茶有限责任公司法人代表(签字):王飞首次认证□扩项认证□整体认证□复查换证□申请日期:2014年8月25日农业部农产品质量安全中心印制承诺书1、我申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实。如有虚假成分，愿负法律责任。2、我将严格按照《农产品质量安全法》的要求，建立内部农产品质量安全
管理制度
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，健全内部农产品质量安全控制体系，制定切实可行的生产
操作规程
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，落实生产
记录
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制度
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。申请认证的产品在其生产过程中，保证落实无公害农产品质量控制
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
，严格执行该产品生产技术规范（规程）和质量安全标准，严格按照国家法律法规要求使用投入品和添加物，确保产品质量合格。3、我已认真阅读《无公害农产品标识征订说明及使用规定》，申请认证的产品通过评审后，对适宜使用无公害农产品标识的产品，在中国农产品质量安全网公告6个月内向农业部农产品质量安全中心申订全国统一的无公害农产品标识，且保证严格按照无公害农产品标志管理的有关规定，在相应产品或产品包装上使用。4、我接受各级无公害农产品工作机构及有关部门对本单位无公害农产品生产和无公害农产品标识使用情况的监督检查，并对监督检查发现的问题及时整改。申请主体（盖章）：法人代表（签字）：年月日表1申请主体基本情况申请主体全称石阡县夷州贡茶有限责任公司单位性质企业□合作社□协会□个人□其他是否龙头企业是□否龙头企业级别□国家级省级□市级□县级法人代表王 飞联系电话手机联系人王 甫联系电话手机内检员徐代华证书编号HXHK-Q-20传真E-mail通讯地址贵州省石阡县汤山镇河西街温泉门市部邮政编码555100职工人数82管理人员数8技术人员数10产地基本情况产地规模（公顷、万头、万只、立方米水体）公顷产地详细地址贵州省（区、市）铜仁市石阡县五德乡（镇）新华村生产经营类型□自产自销型（申请人自有基地、统一生产、统一销售）□公司+农户型农户数公司+合作社(协会)+农户型农户数508□合作社(协会)社员(会员)数□合作社(协会)+农户型农户数□其他表2申请产品情况产品名称生产规模※(公顷/万头/万只/立方米水体)生产周期包装规格年产量(吨)年销售量(吨)年销售额（万元）茶叶（石阡苔茶）2月-5月7月-9月150克/盒250克/盒300克/盒250克/袋460450※存在套作、混养等情况的生产方式，需详细说明套作、混养的品种。表３县、地级工作机构推荐意见县级工作机构推荐意见负责人（签字）：（加盖县级工作机构印章）年月日地级工作机构审核意见负责人（签字）：（加盖地级工作机构印章）年月日表４省级工作机构产地认定终审和产品认证初审意见省级工作机构检查员意见检查员（签字）：年月日省级工作机构综合审查意见（一）产地认定终审意见（二）产品认证初审意见省级工作机构负责人（签字）：（加盖省级工作机构印章）年月日表５部专业分中心复审意见部专业分中心检查员意见检查员（签字）：年月日部专业分中心复审意见部专业分中心主任（签字）：（加盖部专业分中心印章）年月日表６农业部农产品质量安全中心终审意见农业部农产品质量安全中心终审意见部中心主任（签字）：（加盖部中心印章）年月日序号户主姓名家庭住址(乡、村、组)家庭人口数量带动发展产业名称种植面积或养殖数量贫困农户建档立卡号2011年带动农户增收（元）贫困农户签名1喻贤俊五德镇新华村中硐组7茶叶11A-7-01653002李开军五德镇新华村中硐组56A-7-02141003周文坤五德镇新华村土地边组67B-3-02652004段学武五德镇碧兴村段家寨组59B-2-0344005杨胜福五德镇新华村中硐组45A-7-01137006娄正值五德镇新华村万家田组34A-3-1531007喻尚利五德镇新华村中硐组54A-7-1635008王勇五德镇新华村仡碧岭组716A-3-295009杨秀军五德镇新华村老寨子组45A-1-11350010徐世富五德镇新华村老寨子组57A-1-3550011娄再富五德镇仡来村元恩坡组44C-1-17350012娄正双五德镇仡来村元恩坡组511C-1-13850013娄俊才五德镇仡来村元恩坡组67C-1-214500最近生产周期种植产品杀虫使用情况杀虫作物通用名称登记证号防治对象茶叶太阳能杀虫灯茶叶黄板最近生产周期种植产品肥料使用情况施肥作物肥料通用名称登记证号总施肥量一个生产周期使用次数茶叶复合混肥黔农肥（2012）准字0388号150-200公斤/亩1
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