------------------------------------------作者xxxx------------------------------------------日期xxxx上海交通大学研究生招生复试研究生体检表【精品文档】【精品文档】【精品文档】【精品文档】【精品文档】【精品文档】上海交通大学研究生招生复试研究生体检表 报考院系＿＿＿＿＿＿＿ 复试专业＿＿＿＿＿＿＿准考证号＿＿＿＿＿＿＿本人照片姓名＿＿＿＿＿性别＿＿ 民族＿＿＿＿ 出生日期＿＿＿年＿＿月＿＿日 婚姻状况： 已婚 未婚 籍贯（出生地）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 本人家庭住址＿＿＿＿＿省（市）＿＿＿＿＿市（县）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿现住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话或手机＿＿＿＿＿＿＿＿原毕业学校或工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 你是否患过下列疾病：患过请用“√”表示；没患过请用“χ”表示1.1 传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 1.2 精神障碍、神经性疾病□ 1.3 心脏、血管性疾病□1.4 贫血及血液系统疾病□ 1.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 1.6 消化系统疾病 □1.7 糖尿病及其他内分泌性疾病□ 1.8 恶性肿瘤□ 1.9 其他慢性病 □请正确写出以上所患疾病的病名：2. 请回答以下问题：有以“√”表示；没有以“χ”表示2.1 你是否有食物、药物或物品过敏史□ 2.2 你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷□请正确描述以上存在的问题：你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请用“√”表示；没患过请用“χ”表示3.1 传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 3.2 精神障碍、神经性疾病□ 3.3 心脏、血管性疾病□3.4 贫血及血液系统疾病□ 3.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 3.6 消化系统疾病 □3.7 糖尿病及其他内分泌性疾病□ 3.8 恶性肿瘤□ 3.9 其他慢性病 □请正确写出以上所患疾病的病名：4. 女学生填写项目：有/是以“√”表示；否则以“χ”表示4.1 月经初潮＿＿＿＿岁 4.2 月经规则 □ 4.3 痛经 □ 4.4白带 □5. 请填写疫苗接种情况 5.1 卡介苗 有＿＿无＿＿最近接种时间 5.2 百白破 有＿＿无＿＿最近接种时间5.3 腮腺炎 有＿＿无＿＿最近接种时间 5.4 灰髓炎 有＿＿无＿＿最近接种时间5.5 麻疹 有＿＿无＿＿最近接种时间 5.6 甲肝 有＿＿无＿＿最近接种时间5.7 乙肝 有＿＿无＿＿最近接种时间 5.8 水痘 有＿＿无＿＿最近接种时间5.9 风疹 有＿＿无＿＿最近接种时间我特此声明：以上我填写的内容正确无误 签名＿＿＿＿＿ 年 月 日填写注意事项： 填写复试体检表请用蓝划黑色钢笔、圆珠笔，字迹清楚。过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病诊断复印件。以上内容由受检查者填写收费盖章处以下内容由体检医生填写 正常用（－）表示 异常作具体描述6形态机能项目年 月 日检查者签名综合评定6.1血压mmHg(Kpa)6.2身高cm7内科项目正常 / 异常检查者签名综合评定8外科8.4四肢关节、脊柱9五官科左 右左 右10生化检查10.2HBsAg10.3Hb10.4尿常规“三病”11物理检查11.4 B超13复查项目13体检结论 体检单位盖章 主检医师签名 年 月 日上海交通大学研究生招生复试肝功能检查单报考院系_____________ 复试专业__________________ 准考证号＿＿＿＿＿＿＿＿姓名_________性别_____出生日期_______年___月____日报考前居住地＿＿＿＿＿＿检查结果：ALT HBsAg 检验日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿检验师＿＿＿＿核对者＿＿＿＿注意事项：1.抽血前一日宜清淡、少脂饮食，抽血当日不必空腹。 2.此单为检查肝功能及体检的重要依据，请妥善保管。 收费盖章处＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿请沿虚线撕下＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿上海交通大学研究生招生复试尿常规检查单报考院系_____________ 复试专业__________________ 准考证号＿＿＿＿＿＿＿＿姓名 性别 出生日期 年 月 日 检验日期＿＿＿＿＿＿＿颜色透明度反应上皮细胞管形：透明 腊样 颗粒蛋白尿白血球红血球 检验师＿＿＿＿＿＿核对者＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿请沿虚线撕下＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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