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高血压的危险分层及治疗策略

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高血压的危险分层及治疗策略高血压危险分层及处理策略类别收缩压〔mmHg〕舒张压〔mmHg〕正常血压<120<80正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90血压水平的定义和分类高血压病人的危险因素危险因素靶器官损害伴临床疾患年龄(男性>55岁;女性>65岁)吸烟糖耐量受损/空腹血糖异常(空腹血糖5.6-6.9mmol/L)血脂异常早发心血管病家族史(男性30kg/m2)/腹型肥胖(腰围男性>90cm,女性>...

高血压的危险分层及治疗策略
高血压危险分层及处理策略类别收缩压〔mmHg〕舒张压〔mmHg〕正常血压<120<80正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90血压水平的定义和分类高血压病人的危险因素危险因素靶器官损害伴临床疾患年龄(男性>55岁;女性>65岁)吸烟糖耐量受损/空腹血糖异常(空腹血糖5.6-6.9mmol/L)血脂异常早发心血管病家族史(男性<55岁,女性<65岁)肥胖(BMI>30kg/m2)/腹型肥胖(腰围男性>90cm,女性>85cm高同型半胱氨酸左室肥厚:彩超(LVMI男性≥115g/m2女性≥95g/m2)心电图:LVH颈动脉壁增厚:(IMT>0.9mm)或斑块颈-股动脉脉搏波速度:踝臂血压指数:颈-般PWV>10m/s肾功能受损:eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿)脑血管病:缺血性卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏病:心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史心力衰竭,包括EF保留的心衰肾脏疾病周围血管病:症状性下肢周围动脉疾病视网膜病变进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿糖尿病其他危险因素,靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP130–139或DBP85–89一级高血压SBP140–159或DBP90–99二级高血压SBP160–179或DBP100–109三级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素 低危中危高危1–2危险因素低危中危中到高危高危≥3危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害,CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD,CKD≥4期或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危心血管危险分层的方法CKD3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当;CKD4~5期与病症性CVD及合并RF/OD的DM相当;JournalofHypertension2021,31:1281–1357有效预防或延迟:脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、1肾功能不全等心脑血管并发症的发生降压治疗的目的有效控制:高血压的疾病进程2预防:高血压急症、亚急症等重症高血压发生3最大程度地降低心脑血管并发生和死亡的总体危险ACCORD研究:强化降压未能降低主要终点主要终点事件发生例数/年随机、多中心、双重2×2析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究,平均年龄62岁,平均病程10年,有心血管病史或2种以上心血管危险因素,患者被随机分入强化治疗组或 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗组。HbA1C目标值为<6%因降压过低而导致J曲线的发生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者,主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))2021JNC8更新要点降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物进行起始治疗1、在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后?关于启动降压的临界值:≥60岁的高血压患者,收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗<60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症,血压140/90mmHg启动药物降压治疗2、降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后降压目标值≥60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90mmHg;<60者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者,降压目标值为<140/90mmHg3、不同的降药物或药物种类利弊如何关于起始降压药的选择对于非黑种人〔包括糖尿病患者〕可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB.对于≥18岁的CKD高血压患者,起始降压应包括ACEI、ARB类,可改善预后。③RAS抑制剂作为起始治疗的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 之一,给予推荐。指南对3个关键问 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 的答复JNC8指南的9个推荐对于降压启动时机和目标值的推荐1、在≥60岁的一般人群中,在收缩压〔SBP〕≥150mmHg或舒张压〔DBP〕≥90mmHg时起始药物治疗,将血压降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目标值。(A级推荐)2、在<60岁的一般人群中,在DBP≥90mmHg时起始药物治疗,将血压降至DBP<90mmHg的目标值。30~59岁(A级推荐);18~29岁,(E级推荐)3、在<60岁的一般人群中,在SBP≥140mmHg时起始药物治疗,将血压降至SBP<140mmHg的目标值。(E级推荐)4、在≥18岁的慢性肾脏病〔CKD〕患者中,在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗,将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。(E级推荐)5、在≥18岁伴糖尿病的高血压患者,推荐同上条。(E级推荐)JNC8与JNC7相比放宽降压目标值对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90mmHg;对小于<60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者,降压目标值为<140/90mmHg。目标血压<140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压<130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;对成人高血压患者,不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异?----高血压治疗起始用药强调平稳控制24小时血压最正确控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时;尤其是对清晨时段血压的控制;因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险。JournalofHypertension2021,31:1281–1357;Hypertension.publishedonlineNovember15,2021;FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91不同药物间的联合ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEIβ阻滞剂JournalofHypertension2021,31:1281–1357JNC8指南4大一线治疗方案噻嗪类利尿剂CCBACEIARB2021ESH/ESC高血压指南5类减为4类,β类退出一线JNC8指南的9个推荐--对于药物选择的建议6、对非黑种人〔包括糖尿病患者〕;初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂〔CCB〕、血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕或血管紧张素受体拮抗剂〔ARB〕。(B级推荐)7、对一般黑人〔包括糖尿病患者〕,初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。普通黑人(B级推荐);黑人糖尿病患者(C级推荐)推荐6中四种药物任何一种对总体死亡率、心脑血管、肾脏终点有着类似的作用,而心衰除外。指南明确指出;在心衰方面4类药物优势不同,ACEI类优于CCB类高血压合并冠心病且在治疗的患者的获益源自降压还是针对冠心病的治疗,尚无法明确区分。尤其是冠心病合并心衰的患者,主要问题不是降压,而是处理根底疾病,未针对高血压合并冠心病、心衰制定降压目标,而是根据个体情况处理。在高血压合并心衰的起始治疗,选择药物治疗需要考虑改善心衰预后的重要性。起始ACEI改善预后明显优于CCB类。指南的9个推荐--对CKD药物选择的建议8、在≥18岁的CKD患者中,初始〔或增加〕降压治疗应包括ACEI或ARB,以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者,无论其人种以及是否伴糖尿病。(B级推荐)药物选择的特殊说明许多患者需要不只一种降压药物,以使血压达标,推荐说明只是起始药物特推荐,作为加用药物,这四种都是很好的药物噻嗪类利尿剂包括氢氯噻氢、氯噻酮、吲达帕胺药物足量对血压达标非常重要在某些特定条件下优先选择的药物临床症状优先选择的药物无症状性靶器官损害 左心室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状性动脉硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB临床心血管事件 既往卒中任何可有效降压的药物既往心肌梗死BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤BB预防房颤ARB,ACEI,BBor盐皮质激素受体拮抗剂房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCBESRD/蛋白尿ACEI,ARB外周动脉疾病ACEI,CCB其他 ISH(老年人)Diuretic,CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠Methyldopa,BB,CCB黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2021,31:1281–1357指南的9个推荐--对于药物使用剂量的推荐降压治疗的主要目标是到达并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压,应增大初始药物剂量,或加用四类中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略,直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标,选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用四大类中的药物不能使血压达标,或者是须应用超过3种药物使血压达标,可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者,或者是需要临床会诊的病情复杂者,可转诊至高血压专科医生。指南的9个推荐--对于药物使用剂量策略起始单药未达标加至推荐的最大剂量,仍未达标,那么添加第2种药物〔噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB〕然后逐渐滴定至最大剂量,仍未达标加第三种药物,以到达目标血压策略A:起始单药,最大剂量后加用药物。策略C:起始联合或可采用自由联合或单片复方策略B:起始单药,只使用最大剂量前加用药物先选用一种药物治疗,在增加至最大剂量之前加用第二种药物,将两种药物逐渐加至推荐的最大剂量,如仍不达标,加第三种药物,以到达目标血压,防止联合使用ACEI、ARB局部委员会成员推荐,假设基线收缩压>160mmHg或舒张压>100mmHg,或患者血压超过目标血压20/10mmHg,可直接启动两种药物联合治疗药物类别药物名称初始每日剂量目标剂量(mg)每日服药次数 卡托普利50150-2002ACEI依那普利5201~2 赖诺普利10401 依普罗沙坦(Eprosartan)400600-8001~2 坎地沙坦412-321ARB氯沙坦501001~2 缬沙坦40-80160-3201 厄贝沙坦753001β受体阻滞剂阿替洛尔25-501001美托洛尔50100-2001~2 氨氯地平2.5101 地尔硫卓缓释剂120-1803601 尼群地平10201~2噻嗪类利尿剂氯噻酮(Chlorthalidone)12.512.5-251 氢氯噻嗪12.5-5025-100*1~2 吲达帕胺1.251.25-2.51基于证据的降压药物剂量表联合治疗起始联合治疗的优势:在大多数高血压患者中迅速看到降压效果,血压达标率高,依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效,而且还可能抵消不良反响。重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者,可以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂,因为减少每日服药数量可改善依从性,尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。JournalofHypertension2021,31:1281–1357小结最大程度降低心血管事件的危险性≥60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90mmHg;<60者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者,降压目标值为<140/90mmHg全面评估患者的总体危险,按危险分层采取不同的治疗策略。小剂量开始优先选择24小时平稳降压的长效制剂个体化治疗多数患者需终身治疗、避免频繁换药治疗策略降压目标治疗原则治疗目标
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分类:教育学
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