慢性肾衰9课件

慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailureCRF北京大学第一医院肾脏内科概述病因发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断与鉴别诊断治疗一、概述（一）定义1、慢性肾功能衰竭（CRF）是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归，是一个疾病或综合征。其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和其引起的全身各系统症状。2、也是肾功能的严重受损阶段的功能诊断。肾功能的分期：肾功能正常期代偿期（储备功能减退期）失代偿期Azotemia（氮质血症期）衰竭期（尿毒症期）Uremia终末期（二）重要性1、常见病，发病率高50/100万/年100/100万/年；随着病因谱增多，将进一步增多。2、多器官衰竭的重要一环二病因（一）基本病因1、原发肾脏病慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质小管病2、继发性肾脏病SLE、DN、高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病3、遗传性肾脏病遗传性肾炎、多囊肾（二）诱因1、感染2、高血压与低血压3、肾毒性药物4、脱水与失血5、电解质与酸碱平衡失调6、心力衰竭与高血容量7、尿路梗阻8、妊娠三发病机制（一）CRF发生机制1、健存肾单位学说2、肾小球高压,高灌注,高滤过学说3、肾小管高代谢学说4、脂质代谢紊乱学说（二）尿毒症状发生机制1、尿毒素学说（1）小分子毒物（MW<500）（2）中分子毒物（MW5005000)（3）大分子毒物（MW>5000)2、矫枉失衡学说四临床表现（一）消化系统症状本病最早和最常见的症状1、表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、出血等2、发生机制（1）毒物刺激胃肠道粘膜（2）水、电、酸碱平衡紊乱（二）血液系统症状1、贫血是尿毒症必有的症状发生机制（1）EPO缺乏或相对不足（2）RBC生长抑制因子（3）RBC寿命缩短（4）失血：晚期25%有失血（5）铁和叶酸、蛋白的缺乏2、出血倾向3、白细胞异常（三）心血管系统症状1、高血压容量依赖性和/或肾素依赖性2、心力衰竭与心律失常本病常见的死亡原因之一发生机制（1）高血压（4）贫血（5）透析用动、静脉瘘（6）甲状旁腺功能亢进（7）电解质紊乱及酸中毒（8）感染3、心包炎4、动脉粥样硬化（四）精神、神经与肌肉系统症状1、精神症状失眠、注意力不集中、抑郁、幻觉等2、意识障碍、抽搐与扑翼震颤3、肌无力与周围神经病变“不安腿”(restlesslegsyndrome)、感觉异常（五）肾性骨病是本病致残的主要原因1、临床表现骨痛、自发性骨折与畸形2、病理分型需结合X线和骨活检作出诊断（1）纤维性骨炎最早见于末端指骨，转移性钙化（2）尿毒症性软骨病脊柱和骨盆表现最早且突出（3）骨质疏松症常见于脊柱、骨盆、股骨（4）骨硬化症多见于腰椎骨3、发生机制（1）继发性甲状旁腺功能亢进（2）活性维生素D3（3）铝中毒（4）慢性代谢性酸中毒（5）营养不良（六）呼吸系统表现1、口有氨味　2、Kussmaul呼吸3、尿毒症肺（七）皮肤症状与外貌1、皮肤搔痒2、尿素霜3、尿毒症面容（八）内分泌失调1、活性VitD3和EPO2、可有RAAS3、胰岛素等降解4、性功能障碍（九）代谢紊乱1、体温过低2、蛋白质代谢，负氮平衡（摄入不足，合成）。3、糖代谢糖耐量降低、空腹血糖。4、脂肪代谢TG5、高尿酸血症（十）免疫功能紊乱——易常并发感染（十一）水、电解质和酸碱平衡失调1、脱水或水肿2、低钠血症和钠潴留3、低钾血症和高钾血症4、低钙血症和高磷血症5、高镁血症6、代谢性酸中毒（2）水钠潴留致容量负荷加重（3）尿毒症性心肌病（4）贫血（5）透析用动、静脉瘘（6）甲状旁腺功能亢进（7）电解质紊乱及酸中毒（8）感染分期Ccr(ml/min)Scrmol/L(mg/dl)BUNmmol/L(mg/dl)症状正常期80~120<133(<1.5mg)3.2~7.1(9~20)无肾功能不全代偿期50~80133~178(1.5~2.0)7.1~9(20~25)原发病症状、夜尿失代偿期25~50178~445(2.0~5.0)9~20(25~55)恶心、乏力、贫血、CO2CP肾功能衰竭期（尿毒症期）10~25445~707(5.0~8.0)20~28.6(55~80)贫血、尿毒症酸中毒、CaP尿毒症终末期<10>707(>8.0)>28.6(>80)少尿高血钾（Ccr<5ml/min）※（参照第四版内科学和第二版肾脏病学）（二）诊断思路1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期2、确定CRF病因3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素3、心包炎4、动脉粥样硬化（四）精神、神经与肌肉系统症状1、精神症状失眠、注意力不集中、抑郁、幻觉等2、意识障碍、抽搐与扑翼震颤3、肌无力与周围神经病变“不安腿”(restlesslegsyndrome)、感觉异常（五）肾性骨病renalosteodystrophy是本病致残的主要原因1、临床表现骨痛、自发性骨折与畸形2、病理分型需结合X线和骨活检作出诊断肾性骨病病理分型（1）纤维性骨炎最早见于末端指骨，转移性钙化（2）尿毒症性软骨病脊柱和骨盆表现最早且突出（3）骨质疏松症常见于脊柱、骨盆、股骨（4）骨硬化症多见于腰椎骨3、发生机制（1）继发性甲状旁腺功能亢进（2）活性维生素D3（3）铝中毒（4）慢性代谢性酸中毒（5）营养不良（六）呼吸系统表现1、口有氨味　2、Kussmaul呼吸3、尿毒症肺（七）皮肤症状与外貌1、皮肤搔痒2、尿素霜uremicfrost3、尿毒症面容（八）内分泌失调1、活性VitD3和EPO2、可有RAAS3、胰岛素等降解4、性功能障碍（九）代谢紊乱1、体温过低hypothermia2、蛋白质代谢，负氮平衡。3、糖代谢糖耐量降低。4、脂肪代谢TG5、高尿酸血症hyperuricemia（十）免疫功能紊乱——易常并发感染（十一）水、电解质和酸碱平衡失调1、脱水或水肿2、低钠血症和钠潴留3、低钾血症和高钾血症4、低钙血症和高磷血症5、高镁血症6、代谢性酸中毒五实验室及特殊检查1、血常规（Hb）2、尿常规（尿比重）3、肾功能（小球功能、小管功能）4、电解质（K、Ca、P、CO2CP）5、肾脏B超6、血气分析7、X线、ECG和UCG六诊断和鉴别诊断（一）肾功能的分期诊断指标※（二）诊断思路1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期2、确定CRF病因3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素（三）鉴别诊断1、急性肾功能衰竭2、糖尿病酮症酸中毒3、高血压脑病4、贫血5、消化道肿瘤七治疗（一）非透析治疗：是指能够延缓肾功能恶化以及缓解病人症状的以饮食与药物治疗为主的治疗方法，主要用于CRF的早期，也可作为透析疗法的辅助治疗。应用指征为Ccr<50ml/min的病人。1、一般治疗（1）积极治疗基础疾病防止肾衰恶化（2）积极去除诱因（3）禁用肾毒性药物。2、饮食治疗(diettherapy)原则是保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结构减轻肾脏负荷，延缓肾衰进程；降低氮质血症，缓解其症状，降磷纠酸，应早期应用。（1）低蛋白优质蛋白饮食lowproteindiet质：优质蛋白占60%以上量：蛋白质摄入量0.6g/kg/d；（Ccr>20ml/min，加5g/d；Ccr<5ml/min，20g/d）（2）保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解每日摄入热量3040kcal/kg/d(125.5167.4kJ/kg/d)（3）低磷每日≤600mg/d（4）补充维生素（B、C、叶酸、及1,25(OH)2VitD3）（5）补充必需AA或-酮酸（6）必要时，限钠（水肿、高容量、高血压、心衰）、限钾（高钾倾向）、限水（高容量）3、对症治疗（1）促进毒物排泄吸附剂治疗和肠道清除治疗（2）控制高血压、高血脂与感染（3）使用EPO纠正贫血EPO副作用高血压头痛癫痫（4）纠正代谢性酸中毒（HCO3—<15mmol/L或有症状）（5）纠正低血钙高血磷与防治肾性骨病碳酸钙活性维生素D3（6）其他：水肿与高容量—限水盐、利尿脱水—补液补盐高血钾症—利尿10%葡萄糖酸钙5%碳酸氢钠葡萄糖-胰岛素降钾树脂透析（二）透析疗法1、透析原理2、透析指征（1）BUN≥28.6mmol/L(80mg/dl)（2）Scr≥707.2mol/L(8mg/dl)（3）Ccr<10ml/min（4）血钾>6.5mmol/L（5）严重水钠潴留、心衰、酸中毒，非透析治疗无效时。3、方法与选择（1）血液透析（Hemodialysis)（2）腹膜透析（PeritonealDialysis)（三）肾移植renaltransplantation最理想的方法1、适应症CRF2、存在问题（1）供肾来源少（2）存在排斥反应（3）移植肾复发（4）并发肿瘤