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路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理
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标准
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分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填.病历楣栏工程齐全.病历在入院后24小时内完成（要求记到时、分）.51、首页各项必填,空项或填写不全每项减分,3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分2、缺传染病上报标记减1分3、病历中楣J未按规7E填与每处减分4、缺各级医师签名或代签每处减分,5、签名潦草难认每处扣0.5分,修改超过6个字以上扣2分.6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分；主诉简明扼要/、超过20个字表达出：病症+（部位）+时间.能导出第一诊断.51、主诉不能导出第一诊断减1~2分,主诉不完整（包含病症或体征及其持续时间）减2分；2、病症（体征）、时间缺一项扣1分；3、诊断代主诉（确无病症者除外）减2分4、应简明扼要,主诉冗长减1分,描述欠准确减1~2分,病史与主诉相关、相符,有鉴别诊断资料,反映主要病症的开展、改变过程,重点突出,层次清晰,概念明确,运用术语准确.既往史、个人史、月经史、生育史、家庭史齐全,传染病应有流行病史,小儿应有喂养史.251、病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清,每处减1分,主要病症发生、开展、改变过程（包含院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分2、表达混乱、颠倒、层次不清扣2分；3、不能反映主要疾病开展改变过程扣3分；4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性病症、体征记录减2分,假设有重要遗漏减2分；5、五史缺一项扣2分,记录或描述不全减1~2体检一般检查工程齐全.各系统检查齐全.有专科或重点检查.151、生命体征四项每缺一项减分,一般体检工程缺一项减1分；遗"象、脉象每项减2分2、遗漏一个系"一个阳性体征各扣1分；3、遗^专科、重点检查扣2分,遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；4、工程混乱、错误、影响诊断治疗扣5分.诊断确切、依据充分.主次排列有序.应有的辅助检查及检验齐全.5主要诊断错误扣5分,诊断不确切、依据不充分扣2分；诊断/、急时减1分；次要诊断中有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分；无中医疾病与证候诊断每项减4分首次病程记录首次病程记录必须由经治医师或值班医师
书
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写首次病程记录8小时内完成,按规定注明记录时间.首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗
方案
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.51、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分,首次病程记录＞8小时减2分.未按规定注明记录时间减1分2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗方案每项减2分工程内容标准分扣分标准得分病程记录病程记录重点记录入院时情况、诊断依据及诊疗举措,一般病例有上级医师宣房分析启、见.危重患者随时记,一般患者每1—2天记一次,慢性患者每周记2〜3次,疑难、危重病例应有讨论记录.能反映病情改变和治疗方案改变疗效确定.术后前二天,每天必须有记录.151、病程记录应重点突出,有分析、有综合、有判断,记录内g符合上述要求或不急时减3分2、重要病情改变、体征改变记录不全或描述不清每次减2~3分,未记录重要诊疗举措变更（包含医嘱）减1~3分3、未记录合并症及相应处理举措减3分4、会诊不急时、会诊记录不全减1~2分5、不能客观反映三级医师查房
制度
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减5分.上级医师查房记录中缺分析指导建议及执行结果减2分.主治医师首次查房记录未能反映中医辨证施治建议内容减2~3分.6、缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项减3分7、术前小结内容/、全减1~2分.8、患者拒绝医师下达的检查和治疗,病程记录中缺详细记录和患者或家属建议减3分9、诊疗操作未急时记录减2分10、入院超过72小时无入院诊断减3分,3天以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减3分11、用药不合理每处减1~2分12、无必备知情同意书、授权委托书减3分,13、病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分14、专用术"标准,有错别字每处扣0.5分.15、未在规定时限内完成各种病程记录每次减1分1、手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠全、其欠急时、欠分析各扣2分；他应有的各项记录齐全102、应有而无的记录扣2分,不按要求书写扣1分；记3、住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分,缺死亡录讨论记录扣2分；4、缺必要的辅助检查每项扣0.5分,报告单、检验单张贴不标准、不整齐各扣0.5分；5、病案总体欠整洁扣2分各项护理工程填写完整,体温表点1、护理记录不全、/、急时各扣1分；护线整齐.过敏实验的标记清晰醒152、体温表缺一项扣分,不整洁扣1分；理目；响护理常规护理等级、治疗、3、应有而无过敏实验记录扣2分；文饮食,重危护理记录完整急时,护4、医嘱执行不急时,危重护理记录欠完整,护理文件理文件楣栏填写完整,有护士签件楣栏填写漏项及无签名各扣1分.名.5、护士、病员或家属的签字缺一项扣分初评得分评级1.甲级2.乙级3.丙级:科室病历质控员：科主任签字：护理病历质控员:终审病历评审员:一、总分为了100分,总分在90分以上为了甲级病历,70〜89分为了乙级病历,70分以下为了丙级病历.二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为了丙级病历.三、因病历记载有误导致严重医疗过失,即为了丙级病历.四、各项扣分以扣完该项标准分为了止,不实行倒扣分.
浙公网安备 33021202002483