太和医院设备采购立项申请表申请科室：年月日申购设备名称来源□国产；□进口；□不限；申购类别：□设备更新；□新项目；□教学/科研；□数量增加；□其它：计划启用时间申购数量预算总价资金来源□医院自筹；□财政补助；□科研经费；□其它：原有同类设备型号及台数原机购买时间是否已收回成本□是；□否；申购理由（描述设备在医疗中的功能用途、与既往冋类设备功能区别、适应病种和病人类型；在教学、科研、学术、专科建设等方面作用及冋级别医院购买和应用情况）空间场地（描述新购设备需占用多大空间场地，科室现有房屋是否充余，是否需要医院配套增划房屋和对房屋装修改造）经济效、人益及人员储备基本情况正常使用年限年使用频率每次小时每周人次成本耗材、药品或试剂□有；□无单次耗材或试剂成本元年耗材或试剂用量年耗材或试剂费用估计元年人力费用预估元设备技术操作人员配置情况医护技:人:人:人年水电、维修费用元收费收费项目名称收费项目编码收费标准（每人次）元报销类型□医保；□农合□自费收入月毛收入元月纯收入元年毛收入元年纯收入元评估预计成本回收年限（设备价/年纯收入）年社会效益分析（描述设备在医院管理、工作效率、医院形象、品牌宣传、群众口碑、市场开拓、业务发展等方面效益）进口设备申购理由（国产设备不填本项）本次米购进口设备，是符合下列条件（除第5条外，至少还需符合一条要求）：1、国内无此类产品；2、国内设备不具备功能：3、国内设备均无法达到的性能指标要求；□4、产品无法以合理的商业条件获取（是査指符合米购文件要求的本国货物的最低报价高于非本国货物最低报价百分之二十以上的情形）5□5、产品均不属于《中国禁止进口限制进口产品目录》禁止或限制的产品（必需符合）。推荐设备（三个或三个以上）品牌型号规格预估单价（元）数量预估总价（元）使用科室对设备功能、使用、配置特殊要求使用科室科委会意见科主任及科委会签字（3人或3人以上）：日期：采购职能科室意见主任签字：日期：采购职能科室主管院领导意见主管院长签字：日期：医学装备委员会意见主任委员签字：日期：附件：1设备技术参数表2、预算在50万元以上的医疗设备需附采购论证报告
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