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新冠疫情健康证明健康证明个人基本信息姓名性别年龄电话号码身份证号工作单位现住址市县（区）乡镇(街道)村(社区)个人健康信息承诺是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状是□否□特殊情况说明（如存在左侧任意一种情况，请详细说明，确诊病例需提供治愈出院证明；如不存在填写“无”）是否被诊断为新冠肺炎确诊或疑似病例是□否□是否与新冠肺炎确诊或疑似病例有密切接触是□否□是否被新冠肺炎防控留验站集中隔离观察是□否□过去14天是否去过新冠肺炎疫情重点区是□否□过去14天是否与来自疫情...

新冠疫情健康证明

健康证明个人基本信息姓名性别年龄电话号码身份证号工作单位现住址市县（区）乡镇(街道)村(社区)个人健康信息承诺是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状是□否□特殊情况说明（如存在左侧任意一种情况，请详细说明，确诊病例需提供治愈出院证明；如不存在填写“无”）是否被诊断为新冠肺炎确诊或疑似病例是□否□是否与新冠肺炎确诊或疑似病例有密切接触是□否□是否被新冠肺炎防控留验站集中隔离观察是□否□过去14天是否去过新冠肺炎疫情重点区是□否□过去14天是否与来自疫情重点区人员有密切接触是□否□本人对健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。申报人：日期：年月日属管理证明此人在我村（社区）居住，未被诊断为新冠肺炎确诊或疑似病例。村（社区）:(盖章)负责人签字：日期：年月日医疗机构健康证明我单位于年月日时对此人进行健康检测，体温℃，（有/无）乏力、（有/无）咳嗽、（有/无）腹泻、（有/无）结膜充血等症状。单位：（盖章）检测人员签字：日期：年月日注：本证明一式三份，申请人一份，负责网格管理的村（社区）一份，负责检测的医疗机构一份。

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