胰岛素与口服降血糖药糖尿病的概念(Definition)因胰岛素分泌绝对不足和(或)胰岛素生物学效应降低引起的以碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱为特征的综合征。慢性高血糖为其典型表现。胰岛素结构:Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病“三多一少”症状多饮多食多尿体重减轻正常人糖尿病人1、胰岛素作用不足2、胰岛素抵抗性(insulinresistance,IR)组织(主要为肝脏、肌肉、脂肪组织)对胰岛素生物学效应降低或丧失,而产生的一系列病理和临床表现。IR是II型糖尿病的原发性起病原因3、肥胖外周靶组织细胞胰岛素受体数目减少胰岛素的作用糖代谢来源减少,而去路增加2、脂肪代谢促进脂肪合成,抑制脂肪分解3、蛋白质代谢促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解4、长时间作用胰岛素就像一把钥匙,开启葡萄糖进入细胞的大门血糖的来源和去路碳水化合物肝糖元的分解糖异生氧化供能合成糖元转变为脂肪、非必需氨基酸等血糖胰岛素↓蛋白分解↑脂肪分解↑酮体生成↑酮血症酮尿酸中毒昏迷脱水体重↓(尿氮)口渴多饮高渗性利尿多尿(尿糖)多食血糖↑饥饿感能量不足糖氧化↓葡萄糖利用↓胰岛素缺乏时的三多一少症状＞肾糖阈胰岛素的作用机制胰岛素的应用糖尿病①经饮食控制或口服降血糖药物未能控制的NIDDM。②发生各种急性或严重并发症的糖尿病。酮症酸血症高渗性昏迷乳酸酸中毒③合并重度感染、高热、妊娠、分娩及大手术等的糖尿病。④经饮食和口服降糖药物治疗无效的糖尿病。糖尿病酮症酸中毒(DiabeticKetoacidosis,DKA)胰岛素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑＜病理生理＞脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮体β羟丁酸↑丙酮↑柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸↑+糖尿病高血糖高渗综合征利尿剂口渴中枢受损限制液体摄入脱水、低血钾应激激素分泌↑胰岛素相对不足高血糖渗透性利尿血渗透压↑乳酸酸中毒定义:体内无氧酵解的代谢产物,乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒诱因:糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者,尤其是合并上述疾病时糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时2、其他高钾血症纠正细胞内缺钾—葡萄糖、胰岛素和氯化钾三者合用(通常称为GIK)药动学口服无效,被消化酶破坏,必须注射给药代谢快,t1/2仅为9-10分钟,但作用可维持数小时主要在肝、肾灭活延长胰岛素作用时间,制成中、长效制剂。胰岛素是如何分类的？依照来源可分为:动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物按作用时间长短可分为:超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、预混胰岛素不良反应低血糖反应过敏反应胰岛素抵抗局部反应治疗原则Ⅰ型糖尿病:普通胰岛素替代疗法胰岛素基因工程细胞替代治疗,重建患者的胰岛素分泌功能Ⅱ型糖尿病:控制饮食药物治疗一、磺酰脲类甲苯磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)格列本脲(glibenclamide)格列吡嗪(glipizide)格列齐特(gliclazipe)格列喹酮(gliquidone)格列美脲(glimepride)第二节口服降糖药药理作用对正常人与胰岛功能尚存的糖尿病患者均具有降血糖作用刺激胰岛β细胞释放胰岛素增强胰岛素与靶组织及受体的结合能力减慢肝脏对胰岛素的消除促进生长抑素释放,抑制胰高血糖素分泌β细胞膜氨基酸葡萄糖磺酰脲类+-ATP-—ADPcAMPCa2+PCa2+磷酸化+K+K+膜电位↓胰岛素药动学口服易吸收饭前给药,1-2次/d血浆蛋白结合率高肝内代谢,代谢物由肾排出。可通过胎盘磺脲类药物的种类及特点临床应用糖尿病胰岛功能尚存的Ⅱ型糖尿病且单用饮食控制无效者(至少有30%正常β细胞)对胰岛素耐受的患者,可减少胰岛素用量不良反应消化道不适:1-3%(第一代)增重皮肤及血液学反应:<0、1%肝损害较严重的不良反应是持久性低血糖,格列本脲最明显,甲苯磺丁脲、格列美脲少见。定期检查服药
注意事项
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一般在饭前服用。主要副作用是低血糖,老年人应特别注意。服用方法:餐前30分钟服用,每日1-2次初治病人尽量不用或减少用此类药。禁忌症:1、Ⅰ型及胰岛功能不全者禁用2、妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠3、肝肾功能异常禁用4、磺胺类药物过敏者慎用基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌餐时血糖调节剂瑞格列奈、那格列奈习惯症:2型糖尿病禁用于1型糖尿病和胰岛素缺乏者肝肾功能异常者慎用妊娠哺乳禁用,合并急性并发症禁用服用方法:餐时服用,每日3次副作用:低血糖、胃肠道反应二、双胍类二甲双胍(metformin)对有无胰岛β细胞功能的糖尿病人均有效,对正常人则无影响。作用:减少肠道葡萄糖吸收加强外周组织对葡萄糖的摄取利用增加肝细胞对葡萄糖的摄取提高靶器官对胰岛素的敏感性抑制胰高血糖素的释放或抑制胰岛素拮抗物的作用习惯症:用于轻症,肥胖的Ⅱ型糖尿病不刺激食欲不刺激胰岛素分泌单独应用不引起低血糖不良反应胃肠道反应乳酸酸中毒(无氧酵解)低血糖反应三、胰岛素增效剂(噻唑烷二酮类)罗格列酮、吡格列酮增加肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性机制与兴奋过氧化物酶体增殖体-激活受体γ(PPARγ)有关临床应用产生胰岛素抵抗的糖尿病病人Ⅱ型糖尿病增重三、α-葡萄糖苷酶抑制剂在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争水解碳水化合物的酶,减慢葡萄糖吸收不刺激胰岛素分泌,不引起低血糖由于糖在肠内滞留时间延长,导致细菌酵解产气增加,出现肠道多气、腹痛、腹泻
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