时间：二0二一年七月二十九日住院超出30天患者办理与评价的持续质量改良案例之樊仲川亿创作时间：二O二一年七月二十九日F阶段：发明问题医务处通过对全院2012年5月-7月份住院超30天患者的病历抽查40份,在检查病程记录、医嘱单、住院超30天患者登记本中发明不规范书写,如：诊断不清楚、内容涂改、医嘱缺少上级医师签字、医嘱开启与执行时间不相符、病程记录内容过于简单、对患者病情的阐发及改良欠缺,无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单,未填写住院超30天患者办理与评价登记本.（见下表）住院超30天患者办理与评价不规范情况（2012年5-7月,共抽查40份）缺主任重点查房或阐发过于简单22处未填写《住院超30天患者办理与评价登记本》12处缺医师签字或诊断不明确8处医患沟通欠佳6处O阶段：医务处督促科室成立质量办理小组组长：主任、副主任、护士长成员：全体医师C阶段：明确现行
流程
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和规范因医疗文书涉及内容单一,科室全体医护人员均介入书写,需明确规范参照《病历书写基本规范》、《文山州人民医院住院超出30天的患者办理与评价
制度
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》,加强重点查房及诊疗计划调整,组织全体医护人员培训学习,提高住院超30天患者办理与评价意识.U阶段：问题的根来源根底因阐发从上述不规范书写医疗文书原因来看,因医疗文书涉及内容单一,且科室全体医护人员均介入书写,团体对医疗文书书写规范理解不到位,书写时不敷认真、书写完后没有认真检查,上级医师检查时不敷仔细,病程记录过于简单,无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单,整理病历上交病案室前又不回顾自查,治疗计划调整不及时,与患者沟通不到位导致患者不肯出院,双向转诊落实不到位等.根来源根底因是人为的因素：基本知识,奖惩,责任心,培训,监督,医患沟通.S阶段：选择流程改良的计划加强《病历书写基本规范》,并组织全体医护人员培训学习.上级医师加强对该类患者查房及诊疗计划的制定与调整,医疗文书书写完毕后首先应自己认真检查是否有漏填、空项、页码未填等,上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级医师书写是否合理、合格,医疗文书的书写是否及时、填写是否规范.病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查,对存在问题及时通报整改.P阶段：计划阶段7、8月份：检查现住院超30天患者的病历,记录、整理、总结主要存在的问题；阐发其中的原因：需明确规范参照《病历书写基本规范》、《文山州人民医院住院超出30天的患者办理与评价制度》,组织全体医护人员培训学习；9月份：收集整理阐发新数据,总结改良效果.D阶段：实施阶段按计划进行数据收集、实施改良措施C阶段：检查阶段住院超30天患者办理与评价不规范情况（8-10月,每月抽40份病历）8月9月10月缺主任重点查房或阐发过于简单14105未填写《住院超30天患者办理与评价登记本》883缺医师签字或诊断不明确1176医患沟通欠佳574结论：数据收集充分,基本无遗漏.预期目标基本完成,不规范病历例数较前有所减少.A阶段：处理阶段该改良计划切合实际,应用效果好,可继续执行.长期对医护人员进行医疗文书书写培训,掌握新的书写要求及指南,严格规范医疗文书书写,定期对住院超30天患者的医疗文书进行再检查,对发明的问题及时整改并持续改良.医务处2012年11月9日时间：二O二一年七月二十九日
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