第十三章利尿药(diuretics)掌握利尿药的分类及代
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药物噻嗪类利尿药的药理作用及应用熟悉利尿药在肾脏的作用部位了解肾脏对尿液的浓缩和稀释过程教学内容学习要求1.利尿药的分类2.利尿药作用的泌尿生理基础3.常用利尿药4.脱水药一、利尿药diuretics利尿药利尿药的分类利尿药的分类利尿药作用的泌尿生理基础利尿药作用的泌尿生理基础肾小球的滤过：形成原尿球管平衡1-2litre肾小管和集合管：形成终尿利尿药主要作用部位利尿药作用的泌尿生理基础CO2+H2OH2CO3H++HCO3－乙酰唑胺：CAI碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA）近曲小管thickacsendinglimbcellLumenurineinterstitialfluidATPNa+K+Cl-K+K+2Cl-Na+Ca2+Mg2+K++-10mVRecycling呋塞米①肾的稀释功能（净水生成）②肾的浓缩功能（净水重吸收）作用于髓绊升支粗段的药物，增加NaCl、Mg2+、Ca2+的排出髓绊升支粗段远曲小管DistalconvolutedtubuleLumenurineInterstitiumfluidATPNa+K+Cl-Cl-Na+K+氢氯噻嗪Ca2+Ca2+Na+PTH调节LumenurineInterstitialfluidATPWaterchannelNa+ADHK+K+Na+K+PrincipalcellR1aldosteronevassopressinNa+H+CAINa+-K+交换被抑→保钾排钠→保钾利尿药远曲小管末端和集合管氨苯蝶啶阿米洛利螺内酯CACA乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶髄质高渗呋塞米（furosemide）依他尼酸（etacrynicacid）布美他尼（bumetanide）依托唑啉（etozolin）拖拉塞米（torasemide）高效利尿药常用利尿药邻氯氨基苯甲酸呋塞米furosemide（呋喃苯胺酸，速尿）【药动学】口服：吸收迅速，生物利用度为50-70%，20～30min起效，2h高峰。静脉注射：2～5min起效，30min高峰。结合：98%t1/2：1h代谢：肝，部分排泄：有机酸分泌机制2.扩血管作用扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。利尿作用排出大量的等渗尿大量Na+、K+、Cl-Mg2+、Ca2+排出PGs依赖药理作用呋塞米furosemide严重水肿急性肺水肿、脑水肿合并左心衰急性肾功能衰竭急性高血钙、高血钾药物中毒和毒物排泄呋塞米furosemide过敏反应胃肠道反应高尿酸血症：诱发和加重痛风耳毒性：肾功能不全时易发生水和电解质紊乱：低血钾，肝昏迷呋塞米furosemide噻嗪类类噻嗪类氯噻嗪chlorothiazide氢氯噻嗪hydrochlorothiazide氢氟噻嗪hydroflumethiazide卞氟噻嗪bendroflumethiazide环戊噻嗪cyclopenthiazide氯噻酮chlortalidone吲哒帕胺indapamide美托拉宗metolazone中效利尿药苯并噻二嗪与磺酰胺基氢氯噻嗪hydrochlorothiazide【药动学】口服：脂溶性较高，吸收迅速完全，1～2h起效，4～6h高峰。结合：高t1/2：15h代谢：肝，部分排泄：有机酸形式，肾小管1增加NaCl的排出有明显抑制碳酸酐酶活性的作用，略增加HCO3-的排泄2抑制磷酸二酯酶→远曲小管和集合管内cAMP↑→水透性↑→水吸收↑排Na+→降低血钠浓度→血浆渗透压↓→尿崩症患者口渴感↓→饮水、尿量↓3早期：减少血容量长期：扩张外周血管利尿作用抗利尿作用降压作用【药理作用】氢氯噻嗪hydrochlorothiazide临床应用12345高血压：一线降压药轻中度水肿：心源性水肿首选CHF：减少血容量，降低前负荷尿崩症高尿钙伴尿结石、骨质疏松氢氯噻嗪hydrochlorothiazide过敏反应高脂血症高血糖症高尿酸血症水和电解质紊乱：低血钾、高血钙不良反应氢氯噻嗪hydrochlorothiazide低效利尿药1.醛固酮拮抗剂：螺内酯（spironolactone，安体舒通）2.阻滞远曲小管Na+通道：氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride）3.碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺（acetazolamide）螺内酯spironolactone药理作用临床应用用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿充血性心衰：抑制心纤维化不良反应作用弱，起效缓慢而持久排钠留钾体内仅醛固酮存在时才有利尿作用高血钾、性激素样副作用、胃肠道反应、中枢神经系统反应、皮疹等。氨苯蝶啶triamterene阻滞远曲和集合管对Na+重吸收非ALD依赖通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。阿米洛利（amiloride）排钠保钾乙酰唑胺acetazolamide青光眼：抑制睫状体上皮细胞中的碳酸酐酶，减少房水生成，降低眼内压。高山病：抑制中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少脑脊液生成，治疗顽固性脑水肿。碱化尿液代谢性碱中毒抑制CAI→H+和H+-Na+交换↓，Na+、水和碳酸盐排出↑→利尿，很弱。二、脱水药(dehydrantagents)渗透性利尿药（osmoticdiuretics）血浆渗透压增加肾小管腔液渗透压增加组织脱水排水利尿山梨醇(sorbitol)肝内转化为糖元高渗葡萄糖hypertonicglucosesolution可部分从血管弥散进入组织中，易被代谢甘露醇(mannitol)20-25%脱水药临床应用脱水：治疗脑水肿（首选）急性青光眼利尿：10min起效，2~3h达峰值，Na+、K+、水排出增加，预防急性肾功能衰竭口服：不吸收，泻药不良反应甘露醇mannitol水和电解质紊乱iv太快可致头痛、眩晕、视力模糊禁用于CHFCACA乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶髄质高渗summary呋塞米氢氯噻嗪螺内酯氨苯蝶啶机制抑制K+-Na+-2Cl-系统抑制NaCl再吸收竞争性对抗醛固酮作用阻滞远曲小管Na+通道排Na++++（23%）++（8%）+（<3%）+（<3%）排K+++--HCO3ˉ+作用快而强，维持6~8h中效弱弱尿液++++（50~60升/天）++++summarydiureticsdehydrantsosmoticdiureticscarbonicanhydraseinhibitors,CAI-thiazide1.氢氯噻嗪的主要药理作用和临床应用2.螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同3.脱水药的共同作用特点复习与思考
浙公网安备 33021202002483