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ThedocumentwaspreparedonJanuary2,2021事故事件档案********************事故、事件档案事故统计表序号时间事故发生地点事故经过及原因事故性质处理意见备注12011年无事故22012年无事故32013年无事故42014年无事故52015年无事故62016年无事故企业名称：********************（盖章）日期：2016年3月10日伤亡事故上报表 1、事故发生地点：厂车间工段班组岗位（工作点面）2、事故发生时间：年月日班时分3、作业种类：4、起因物：5、事故类别：6、事故原因：其中直接原因：7、事故严重级别：8、伤亡人员情况：姓名性别年龄文化程度用工形式工种级别本工种工龄安全教育情况伤害部位伤害程度损失工作日死亡者死亡原因备注9、本次事故损失工作日总数：10、本次事故经济损失（元）其中直接经济损失（元）11、事故简要经过：12、预防事故重复发生的措施：措施名称执行措施负责人完成期限验收人13、对事故责任人的处理意见：单位负责人签章：制表人签章：填表日期：年月日部门事故、事件名称发生事故时间停产时间事故伤亡情况：经济损失：元事故经过、原因分析填表人：日期：公司处理意见签名：日期：事故、事件登记表

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