流感样病例个案调查表1一般情况姓名家长姓名联系电话身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别⑴男⑵女年龄(岁)职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他工作单位现住址省市县区乡街道村户籍省市县区乡街道村现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有病名⑵无⑶不详流感疫苗接种史⑴有⑵无⑶不详如有最后一次接种日期年月日2发病与就诊情况发病日期年月日发病地点省市县(区)就诊情况（发病到调查时的诊治经过） 就诊日期 就诊医院和科室 诊断疾病名称 是否住院 如曾经入院入院日期年月日所住医院名称住院号:□□□□□□□□入院诊断3.临床表现首发症状描述发热⑴有体温(最高)℃⑵无咳嗽⑴有⑵无咳痰⑴有⑵无鼻塞⑴有⑵无流涕⑴有⑵无头痛⑴有⑵无咽痛⑴有⑵无全身酸痛⑴有⑵无乏力⑴有⑵无胸闷⑴有⑵无气促⑴有⑵无呼吸困难⑴有⑵无腹泻⑴有⑵无4临床及实验室检查血常规年月日WBC:×109/LN%L%胸部线检查年月日结果5.暴露因素和接触者情况发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人⑴是⑵否 患者姓名 发病时间 诊断 与患者关系 最后接触时间 接触方式* 接触频率# 接触地点 注:*接触方式⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触#接触频率指发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一次发病前1周是否去过外地1是2否具体时间年月日详细地点省市县区乡街道村当地有无禽流感疫情1有2无环境状况调查住宅附近农贸市场1有2无住宅附近禽鸟类动物养殖场所(1)有种类(2)无发病前一周内接触禽鸟类等动物情况⑴有⑵无 接触动物情况 接触方式 动物名称 接触地点* 来源 数量 病死数量 接触频率# 最后接触时间 饲养 销售 购买 屠宰 捕杀 烹饪 食用 玩耍 其他 注*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等#接触频率填写发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一次。6.最后诊断⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关其它疾病名调查单位调查时间年月日调查者签名：
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