精神病学各论癫痫性精神障碍

癫痫性精神障碍江西省心理康复中心龚发金癫痫性精神障碍第一节概述第二节癫痫的分类第三节流行病学第四节病因及发病机理第五节临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现第六节诊断与鉴别诊断第七节治疗癫痫性精神障碍--概述 癫痫（epilepsy）是由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征。 癫痫性精神障碍，又称癫痫所致精神障碍。原发性及症状性癫痫部位及病理生理改变的不同，症状表现各异。癫痫性精神障碍--概述 精神障碍分：发作性和非发作性两种， 发作性精神障碍：是一组反复脑电异常放电所致的精神障碍，表现为：感觉、知觉、记忆、思维、精神运动性发作、情绪变化及短暂精神分裂症样发作。 非发作性精神障碍：表现为慢性精神分裂症样精神病、神经症、人格改变及智能衰退等。 2/3的癫痫病人并无严重的精神及智能问题，多数都能过上正常或接近正常的生活。 仅小部分合并有器质性脑损害或频繁的发作长期得不到控制的病人可伴有智力和精神方面的障碍，特别是难治性癫痫合并精神、智能和心理障碍较多。癫痫性精神障碍--分类 （一）部分性发作 部分性发作：指临床发作表现为局灶性或部分性的症状，脑电图提示脑的一个局部或一侧半球起源的癫痫放电。 1、简单部分发作：发作时病人意识存在。单纯部分型发作：①运动型，②感觉或特殊感觉型，③植物神经型，④精神或情绪改变。在其他发作之前出现的所谓“先兆”，即是一种简单部分发作。癫痫性精神障碍--分类 2、复杂部分发作：为局部起源的发作，发作时病人伴意识障碍。表现：意识障碍并伴感知、情感、记忆、错觉、幻觉等，同时有楞神、咂嘴及双手的不自主摸索动作称为自动症或精神运动型发作。 3、部分性发作继发全面化：上述两种部分发作可演变为全身强直阵挛发作或大发作，有时和全面性发作不易鉴别。癫痫性精神障碍--分类 （二）全面性发作 全面性发作：指临床和脑电图变化从发作一开始就同时侵犯及两侧大脑半球，临床症状是双侧对称的，大部分均有意识丧失或意识障碍。 1、失神发作：多见于儿童，女孩较多。表现为：短暂失神，此时呼之不应，两眼发直，有时伴眨眼或轻度自动症动作。一般持续几秒或十几秒，一天多时发作十余次或几十次。脑电图在发作间歇期可见不规则的每秒三次的棘慢波综合，发作时为双侧对称同步每秒三次的棘慢波综合节律，长程爆发出现。癫痫性精神障碍--分类 2、肌阵挛发作：临床为全身型发作。表现：一瞬间的全身肌肉阵挛样动作，脑电图在发作间歇期可见到多棘波或单个的多棘慢波综合。发作时为对称同步出现的短暂的多棘慢波综合节律。 3、强直发作：全身强直伸展并伴意识丧失，常常同时突然尖叫，有时病人因此而摔倒，大部分发生在睡眠中。 4、阵挛发作：多发生于儿童及幼儿，表现为两侧肢体的阵挛样抽搐，常合并意识障碍。癫痫性精神障碍--分类 5、强直阵挛发作：即大发作，表现：突然意识丧失并全身抽搐，典型的包括：强直期、阵挛期、持续1~2分钟后全身松弛无力、昏睡。醒后有头痛、乏力、酸痛等症状。 6、失张力发作：表现：失张力后摔倒，典型的为突然猝倒。发作时脑电图有些仅仅为单发的棘慢波综合，大多情况下看不到明确的特异性放电或仅见动作伪差。 （三）不能分类的发作癫痫性精神障碍--分类 二、癫痫及癫痫综合征的分类 国际抗癫痫联盟于1989年发表，按病因分为特发性、症状性、隐源性。按部位分为全面性及部分性 （一）病因分类 1、特发性癫痫：①儿童及青少年期发病；②发作相对稀少；③脑电图检查背景活动正常；④一般无神经系统体征，精神运动发育及智力正常；⑤神经影像学检查无异常；⑥有自愈倾向，一般于青春期前后痊愈。 2、症状性癫痫：①年龄相关性不强；②较为明确的病因；③发作相对较多，甚至连续发作；④脑电图检查背景活动欠正常；⑤可有神经系统阳性体征及影像学异常；⑥部分病人有精神运动障碍及智力异常；⑦部分病人难治。 3、隐源性癫痫：原因未明的症状性癫痫。癫痫性精神障碍--分类 （二）部位分类 1、全身性癫痫：指脑电图具有普遍的、两侧对称性的癫痫样放电，临床发作为全身型发作，即发作一开始就是两侧对称的，如失神、肌阵挛、全身强直阵挛发作等。 2、部分性癫痫：指由大脑某一局灶起源的癫痫放电以及临床部分型发作组成的癫痫。癫痫性精神障碍--流行病学 国外：癫痫发病率：每年17~50/10万。患病率：发达国家3.5‰~20‰,发展中国家2.3~37‰. 我国:癫痫发病率：每年34/10万。患病率：4.4‰ 25%为难治性癫痫 癫痫伴精神障碍:Pond(1959)报道:30%的癫痫患者有精神障碍.其中一半具有神经症，颞叶癫痫有精神症状及人格改变者较多。癫痫性精神障碍--病因 癫痫发作是大脑皮质神经元功能障碍的临床表现，在确定癫痫发作后，必须进一步探究其原因。首次发作的原因： 1、急性脑功能性障碍：高热、代谢失调，中枢神经系统感染、脑血管疾患、头部外伤、脑肿瘤。为症状性癫痫。 2、各种类型脑伤、先天脑伤功畸形：当时未发生，后来可出现；为症状性癫痫，临床推测高度相关，多为反复发作。 3、没有任何脑伤，与遗传具相关性的原发性癫痫；多反复发作。 4、隐性脑损伤，为隐源性癫痫 5、反射性癫痫：由外来刺激或内在刺激时发生，光、声音刺激；或计算、思考等诱发。癫痫性精神障碍--发病机理 （一）神经电生理 癫痫发作的根本原因：大脑神经元的异常放电；异常放电可出现在发作期、间歇期。 导致异常放电的原因：了解不多，各种因素造成一群大脑细胞膜的电位异常去极化，并同步形成周围神经元的点燃效应。 大脑神经元电生理异常学说：一种认为与维系膜电位的离子异常有关；一种认为与大脑神经介质，兴奋氨基酸和抑制性氨基酸不平衡有关。癫痫性精神障碍--发病机理 （二）神经病理学 特发性癫痫：机理不明 部分性症状性癫痫：痫性放电通常在致病性损害处的近旁开始，也有起动于与损害有关或完全无关的远隔部位。如猫右侧杏仁核受损，引起左侧杏仁核发作性放电。存在致痫疤痕的动物其大脑皮层、皮层下结构、乃至整个脑的惊厥阈值都有所降低。癫痫性精神障碍--发病机理 远离致痫损害而在解剖上有联系的神经元，其兴奋性可升高，但本身并无器质性损害。即脑电图上存在的散在棘波或节律性痫性放电，可作为部分性癫痫的诊断证据，但并能肯定致痫损害就在同一部位。 一般认为，癫痫病人伴发的精神障碍，如偏执状态、精神分裂症样状态、攻击性人格障碍与大脑优势半球的病变有关，而抑郁状态与非优势半球病变有关。癫痫性精神障碍--临床表现 一、发作前精神障碍 发作前精神障碍：指部分病人在癫痫发作前出现焦虑、紧张、易激惹、冲动、抑郁、淡漠或一段时间的愚笨或自主神经功能紊乱，如胃纳减退、面色苍白、潮红及消化不良等前驱症状。由于发作前数分钟、数小时或数天即有相同的症状出现，使病人感到发作即将来临，称之为发作前驱症状。 “先兆”：是临床发作的开始，表现为：情感、情绪、认知方面的感觉性症状；它决定癫痫源的起始部位有很大价值。病人意识存在，可以回忆。与前驱期症状不同；可以在大发作前一段时间表现为先兆症状，也可以受抗癫痫药物影响后，仅表现为先兆症状。癫痫性精神障碍--临床表现 二、发作时精神障碍 包括：精神运动性发作、发作性情感障碍、短暂的精神分裂症样发作。多见于皮层的限局性病灶所引起，发作时的各种不同症状是由病灶的部位决定的。癫痫性精神障碍--临床表现 （一）知觉障碍：多为原始性幻觉 1、视觉发作：由枕叶视觉皮层的异常放电所引起，也可由其他皮质部位所引起。如看到闪光、冒金花、黑朦；还可看到很复杂而完整的情景，或既往经历的重现，有时出现错觉、感知综合障碍，如视物显大症、视物显小症，视物变形症等。还可有自身幻视、自窥症。 2、听觉发作：由于颞叶听觉皮层或第一颞回附近的异常放电所致。表现单调的听幻觉，如耳鸣、有时可伴有眩晕。如病灶靠近后部，内容也可为言语声、音乐或歌曲的片段。癫痫性精神障碍--临床表现 3、嗅觉发作：由于钩回和杏仁核周围部位异常放电所致。可嗅到难闻的气味，有时像烧焦了的胶皮味。单纯嗅觉发作较少见，大多数和颞叶发作合并出现。 4、味觉发作：由皮层味觉区的异常放电所致。可尝到某些不愉快或特殊的味道。常和嗅觉发作及颞叶发作合并出现。癫痫性精神障碍--临床表现 （二）记忆障碍 病人可体验到一种记忆障碍；如对某些熟悉的名字，突然不能回忆；或在一个新的环境中有一种似乎过去早已体验过的感觉，称为熟悉感，或称为似曾相识感；或在一个熟悉的环境中好像有完全陌生的感觉，称为陌生感，又称为旧事如新感。癫痫性精神障碍--临床表现 （三）思维障碍 可有思维中断，病人感觉自己的思潮突然停止，或有强迫性思维，病人的思潮不受自己意愿的支配，强制性地大量涌现在脑内，并常互相缺乏联系。可能是由于额叶病灶所致。 （四）情感障碍 可有恐怖、抑郁、喜悦及愤怒发作。恐怖发作最见，程度可轻可重；突然发病，时间短暂，反复出现同样内容，有时与错觉、幻觉同时存在。癫痫性精神障碍--临床表现 （五）自主神经功能障碍 指单独出现的自主神经发作，如头痛、头胀、流涎、恶心、呕吐、腹部不适、呼吸困难、心悸、出汗、竖毛、面色苍白或潮红等症状。大多和其他发作合并出现，并常在复杂部分性发作前出现。癫痫性精神障碍--临床表现 （六）自动症 自动症：是复杂部分性发作的一种常见表现，约75%的颞叶癫痫有自动症发作。 核心症状：意识障碍、常常在意识模糊的情况下作出一些目的不明确的动作或行为，令人难以理解，与当时处境不相适宜。整个发作过程一般长达半分到数分钟之久。复杂部分性发作依发作的过程分为两类，第一类：以简单部分性发作的任何一种发作开始，接继并意识障碍，可合并自动症。第二类：一开始就出现意识障碍，或只有意识障碍，或合并自动症。癫痫性精神障碍--临床表现 自动症：病人在意识障碍时，出现不适当的失礼仪，或无目的、无效率的反复无意义的动作。主要有反复咀嚼、咂嘴、吞咽、舔舌甚至咳嗽、吐痰、扮鬼脸、反复转头的寻找或疑惑状，或无目标的走动、跑步、玩弄衣物、搔首弄姿、搬动东西等，也会重语言或自言自语。此时询问病人，无法获得迅速正确的答复，阻止病人时会出现反抗，结束后，不能回忆。癫痫性精神障碍--临床表现 （七）朦胧状态 朦胧状态：是病人最常见的发作性精神障碍。 临床表现：复杂，意识障碍程度不一，从心不在焉、反应迟钝、思维紊乱到完全不认识周围环境，对外界刺激无反应，常有严重的精神运动迟滞和异常。癫痫性精神障碍--临床表现 特征：意识清晰程度降低，意识范围缩小，对周围环境的定向力差，有明显的精神运动性迟滞，反应迟钝，有时情感异常如恐怖、愤怒、有生动、鲜明的幻觉，多为幻视，常伴有情绪爆发所致的冲动行为和其他残暴行为，还可有思维障碍，内容凌乱及片断的妄想。癫痫性精神障碍--临床表现 朦胧状时：可有瞳孔散大，对光反应迟钝、流涎、多汗、腱反射亢进及步态不稳等。 也可表现为：淡漠、沉默不语、动作迟缓、对周围毫无反应、或卧床不动，出现违拗、蜡样屈曲、似分裂症紧张型。 持续时间：常有1~2小时，或长达1~2周或更长。 发作结束：部分回忆完全遗忘。 脑电图：可见持续出现的高波幅异常节律或棘漫波综合节律。癫痫性精神障碍--临床表现 （八）自动症发作持续状态 自动症发作持续状态：指一种特定的癫痫发作状态， 表现：较深的意识障碍，明显的定向力丧失，注意力涣散，对周围事物理解困难等。伴有生动、鲜明、恐怖的错觉、幻觉，如看到凶恶的鬼怪向自己冲来，或听到枪炮声，将周围人当做敌人搏斗、或夺窗而逃；思维不连贯，可有片断的妄想等。 安静淡漠的病人：可能突然兴奋、甚至突然出现攻击和破坏行为。 脑电图：一侧或两侧的颞部导联有持续存在的异常节律性活动。癫痫性精神障碍--临床表现 三、发作后精神障碍 癫痫发作后的朦胧状态：可出现意识模糊、定向力障碍、幻觉、妄想、兴奋激动等症状，其中兴奋激动及意识模糊最常见。多见于大发作之后。癫痫性精神障碍--临床表现 四、发作间期精神障碍 指一组无意识障碍，但精神症状具有迁延性、可持续数月或数年。较发作时及发作后精神障碍要少，但持久。 （一）慢性精神分裂症样精神病 1、见于慢性癫痫病人，尤其是颞叶癫痫，可出现精神分裂症所有主要症状，以慢性偏执幻觉状态多见； 2、情感保留，视幻觉更突出，妄想内容缺乏组织性与条理性； 3、预后良好，很少出现人格障碍，精神症状有逐渐消失的趋势；癫痫性精神障碍--临床表现 （二）躁狂抑郁症样精神病 1、可单独罹患抑郁或焦虑，或同时并存； 2、焦虑抑郁与生活环境、癫痫存在、药物治疗无明显关系； 3、周期性心境恶劣：无明显诱因下突然出现情绪低落、焦躁、激惹、紧张、苦闷、恐惧、对周围一切感到不满意、挑剔、怨天尤人、有时暴虐、凶狠、敌意，或出现攻击行为。癫痫性精神障碍--临床表现 （三）癫痫伴发的神经症 1、有心理因素的癫痫患者有50%有神经症； 2、情绪稳定对癫痫发作的控制起到重要的辅助作用； 3、80%患者最担心的问题是癫痫发作 4、69%患者因癫痫而致自我社会羞辱感 5、神经症状：焦虑、强迫等癫痫性精神障碍--临床表现 （四）性功能障碍 1、男性研究较多，颞叶癫痫常见，性功能减退多见 2、药物引起血清游离睾丸素减低，高催乳素血症所致； 3、性心理不成熟癫痫性精神障碍--临床表现 （五）癫痫性人格 1、有智能减退者都有不同程度的人格改变，而人格改变以情绪反应最明显，“两极性”；一方面：易激惹、残暴、凶狠、固执、敌视、仇恨、冲动、敏感多疑等；另一方面：过分客气、温顺、亲切、赞美等。不同时间不同表现，或同一时间两种表现； 2、常因琐事发生冲突、攻击行为； 3、思维迟缓、粘滞、贫乏；粘滞性、爆发性较一般脑器质性人格改变更为明显。癫痫性精神障碍--临床表现4、争论：①“癫痫性人格”大多数现代学者否认它的存在，生活中大多数人对他们采取躲避和嘲讽，认为他们是不可信任和危险的，被迫形成各种古怪行为；抗癫痫药物可能引起认知和行为方面的副作用；②暴力行为与癫痫的相关性：监狱调查研究，罪犯中癫痫患病率高，进一步研究癫痫本身与犯罪暴力关系不大； 癫痫发作时出现的攻击性行为一般是突然的、毫无计划性的，持续时间平均为29秒，多在复杂部分性癫痫发作中出现。 攻击性行为的出现：与发作期中出现的恐惧心理有关，或与来自外界的制约性行为有关； 癫痫发作中直接必攻击性行为十分罕见。癫痫性精神障碍--临床表现 （六）智能障碍及痴呆 1、约36%的患者有智力低下，其中22%为轻度智力低下； 2、发病年龄早、全身强直阵挛性发作越频繁，越容易出现智力衰退和人格改变； 3、智力障碍表现：近记忆力减退、然后远事记忆、理解、计算、分析、判断等能力受累。思维、情感、行为方面都带有癫痫的共同特点：粘滞性、刻板性。癫痫性精神障碍--诊断 一、诊断 1、依据详尽病史中的临床表现与经过来判定癫痫诊断及其类型；大部分癫痫的诊断是回顾性的；或住院观察，接受长时间连续同步录像脑电图检查； 2、脑电图：已成为例行检查，癫痫特异波具有诊断价值，也是癫痫分型的重要参考价；首发患者脑电图阳性率占1/2；诱发试验可能诱发出脑电图异常；癫痫性精神障碍--诊断 3、睡眠脑电检查：睡眠诱发可以提高癫痫特异波出现的阳性率；因为在浅睡期较易诱发癫痫特异性放电； 4、脑磁波：定位功能佳 5、神经影像学检查：发现结构性病变；最佳检查工具是核磁共振。功能性定位：可做单光子发射计算机断层扫描，正电子发射计算机断层扫描。癫痫性精神障碍--鉴别诊断 一、癫痫的药物治疗二、鉴别诊断 1、需要鉴别的症状：昏厥、过度换气、低血糖、一过性脑缺血、不随意运动、心因性发作、发作性睡病、猝倒症、偏头痛、癔病发作、冲动、小儿屏气、各种类型的睡眠障碍。 2、发病过程、病人感受、是否有外伤； 3、是否有意识障碍、发作时间长短、检查舌头、检查瞳孔。癫痫性精神障碍--治疗 1、仅有一次发作可暂不予治疗； 2、70~80%可在最初5年内缓解，其中50%可完全停药； 3、大多数预后良好。 （一）选择药物 原则 1、根据发作类型选药 2、根据综合征选药； 3、根据特殊病因进行治疗； 用药目标是能够控制临床发作的最低剂量。癫痫性精神障碍--治疗 （二）选择用量 1、儿童按公斤体重计算，成人按常用剂量； 2、开始以半量或三分之一量用一周，无特殊副作用即可加至足量； 3、对某些特殊药物要缓慢加量，注意副作用于；如卡马西平可产生严重的头晕症，拉莫三嗪可致迟发性的皮疹； 4、配合血药浓度的监测，以决定药物的最佳用量； 5、血药浓度：分为结合型、游离型、总浓度，起效的是游离血浓度。癫痫性精神障碍--治疗 （三）选择配伍 1、单药治疗：80%可奏效； 2、单药无效，考虑合并第二种药物； 3、两药合用无效，再考虑合并第三种药物，实践证明，加用第三种药物出现疗效的几率很小。 4、两药合用，须注意两药间的相互作用；如苯妥英钠可降低苯巴比妥、丙戊酸钠的血药浓度；丙戊酸钠可显著延长拉莫三嗪的半衰期。癫痫性精神障碍--治疗 （四）增减药物 1、增药可适当快，减药须慢； 2、切忌同时增加两种药量； 3、多种药物治疗无效，增加另一种药物达到有效血药浓度及临床发作得到控制时，再逐一渐减其他认为可能无效的药物。 4、停药原则 ①至少两年之内无临床发作； ②脑电图恢复正常； 减药过程尽量缓慢、谨慎，减药过程甚至需要一年以上的时间。癫痫性精神障碍--治疗 （五）难治性癫痫的诊断与治疗 1、难治性癫痫：指临床经过迁延，频繁发作至少每月四次以上，应用适当的第一线抗癫痫药物正规治疗，药物的血中浓度在有效范围内，无严重的药物副反应。至少观察2年仍不能控制发作，影响日常生活，同时无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变者。 2、诊断难治性癫痫的注意事项：①诊断错误；②选药不当；③用量不足；④依从性差。癫痫性精神障碍--治疗 3、如儿童良性部分性癫痫应首选丙戊酸类，而可能降低患儿觉醒度的药物如苯巴比妥、卡马西平可能使发作增加；卡马西平对肌阵挛癫痫不但无效，还会使发作增加；不按时服药、酗酒、熬夜等均可使临床发作经久不愈。 4、难治性癫痫占总数的20%~25%。 5、安定类药，除肌阵挛癫痫可作为首选外，均应当做短期内的辅助用药。此类药物作用不持续，减药易产生反复，降低觉醒度的副作用大，对儿童尤为不宜。癫痫性精神障碍--治疗 （七）发作间期精神障碍的治疗 1、采用两类药物：抗癫痫药和调节精神的药物。 2、使用对情绪有稳定作用的抗癫痫药物； 3、对于控制较好的病例由多药转为单药治疗； 4、有抑郁焦虑者，加用抗抑郁或抗焦虑药物治疗，帮助患者度过危险期； 5、氟哌啶醇、氟奋乃静诱发癫痫较少； 6、文拉法新具有抗惊厥作用。 7、有人认为电休克治疗对有明显情绪障碍和幻觉妄想的癫痫患者特别有效； 8、病理性赘述、粘滞性人格障碍最难治。癫痫性精神障碍--治疗 三、癫痫源综合定位及外科手术治疗 1、20%~25%患者癫痫发作比较顽固，经各种抗癫痫药物治疗仍不能缓解； 2、神经影像学定位：录像脑电图同步监测，磁共振、颅内电极、核医学，SPECT，PET； 3、以难治性癫痫患者中只有15%的患者符合手术指征；癫痫的手术应该非常慎重。癫痫性精神障碍--治疗 （1）部分性癫痫发作：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、氯硝西泮、拉莫三嗪、左乙拉西坦片 （2）强直阵挛性大发作：卡马西平，丙戊酸钠、苯妥英钠、拉莫三嗪、托吡酯 （3）失神性发作：乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸钠、拉莫三嗪、氨己烯酸 （4）癫痫持续状态：地西泮（i.v）、苯妥英钠 （5）局限性癫痫发作和继发的全面性发作：非氨酯谢谢聆听！