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中小学学生健康卡

中小学学生健康卡学校（幼儿园）新冠肺炎防控学生健康卡年级：班级：学号：学生姓名：家长签名：联系方式：家庭住址：时间体温是否正常本人身体健康状况同居住家庭成员身体健康状况本人及同住家庭成员假期是否前往湖北或从湖北返回（时间、地点）本人及同住家庭成员假期是否接触湖北人员（时间、地点）本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例（时间、地点）父亲母亲兄弟姐妹其他成员2020.2.15 2020.2.16 2020.2.17 2020.2.18 2020.2.19 2020.2.20 2020.2.21 2020.2.22 2020.2.23 2020.2.24 2020.2.25 2020.2.26 2020.2.27 2020.2.28 2020.2.29 2020.3.1 1.请家长每天详细记录，开学时，须带学生健康卡报到。2.本人及家长签字承诺以上信息真实，无漏报、瞒报。

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