侧枝循环-严誉 2

脑梗塞和侧枝循环1侧枝循环的概念及脑的侧枝循环1．1概念人体的血管可借吻合管形成血管吻合。在正常情况下，吻合适应机能的需要，有调节血流作用。病理情况下，如某一动脉干发生严重狭窄或闭塞时，通过吻合可将血流送至远侧缺血区域。吻合管逐渐变粗，血流量逐渐增大，如能完全代偿主干的功能，原分布区域得到足够的血液供应而不致发生坏死，这种通过吻合重新建立的循环称为侧枝循环。1．2一级侧枝循环代偿Willis环是颅内最重要的侧枝循环途径，使左右大脑半球及前后循环的血流相互沟通。正常情况下，前交通动脉(ACoA)和后交通动脉(PCoA)不开放，一旦某侧颈内动脉严重狭窄(＞70%)或闭塞，血流量明显减少导致灌注压下降时，ACoA和(或)PCoA开放，向病变侧提供代偿血流，可减轻或避免狭窄血管供血区的缺血或梗死。这一代偿途径在缺血早期发挥作用并作为主要的代偿途径，成为初级侧枝代偿。随着影像技术的发展，目前可较准确观察Willis环各组成血管，明确显示血流方向，对前、后交通动脉有无开放及代偿范围、程度等作出判断。1．3二级侧枝循环代偿主要包括眼动脉和一系列软脑膜侧枝。正常状态下，脑两侧和前后循环的血流压力相近，前、后交通动脉仅作为具有代偿潜力的血管存在。当脑血管狭窄或闭塞时，血流动力学发生障碍，前、后交通动脉立即开放，迅速发挥代偿作用，当Willis环的代偿不能满足供血需求时，二级侧枝循环开放。眼动脉是重要的次级侧枝代偿通路，沟通了颈内动脉与颈外动脉，如果颈内动脉在眼动脉发出之前出现慢性的严重狭窄或闭塞，颈外动脉血流就会经眼动脉逆流供应颈内动脉。 眼动脉通过动脉-动脉间的吻合与颈外动脉的鼻支、颞浅支、脑膜中动脉眶支和下颌动脉眼支相交通构成侧支循环。当狭窄或闭塞发生在大脑前、后动脉交通段以及大脑中动脉时，Willis环难以起到代偿作用，主要依赖软脑膜支吻合及硬膜与软膜的吻合等。软脑膜吻合可在大脑中动脉闭塞后10秒内迅速形成。大脑血管皮质支的末梢在软脑膜内形成弥漫的血管网，彼此沟通，即构成了次级侧枝代偿另一通路-软脑膜吻合支。来自大脑前、中、后动脉分支到达皮质表面所形成的软脑膜动脉网，以大脑前动脉(ACA)与大脑中动脉(MCA)间的吻合血管数量最多且管径最粗。MCA严重狭窄或闭塞后，ACA与MCA之间软脑膜吻合血管的直径增大，来自颈内动脉终末端的血流从ACA通过软脑膜吻合血管进入MCA供血区。软脑膜和硬脑膜动脉之间的吻合支也是重要的侧枝途径。经皮质血管可使软膜与硬膜血管相吻合可提供更多的血供，以皮质及皮质下受益为主。对于各种继发侧枝循环，尤其是软脑膜吻合支，一般仅DSA可直观地准确显示，而CTA及MRA等一般显示不清，尤其不能显示血流代偿方向。1．4三级侧枝循环代偿即新生血管:是指通过血管发生和血管生成产生的新生供血。次级代偿仍不能满足供血需求时，新生血管就成为最终的侧枝代偿，这也是目前研究侧枝代偿指导临床治疗的关键和热点。Wei等发现，在大鼠大脑中动脉闭塞急性期，侧枝动脉急性扩张30d之后，血管的内径可扩展至原来的2倍，长度增加，而且可以看到大量的新生血管。新生血管有助于血流恢复，从而改善预后。2侧枝循环与缺血性脑血管病的关系侧枝循环是脑循环代偿机制之一，可减少卒中的发生，增加卒中后缺血半暗带血供，保护脑组织，改善预后。侧枝循环在评估急性缺血性卒中预后中扮演着重要角色，颅内动脉狭窄或闭塞患者的梗死面积及预后取决于侧枝循环建立情况。缺血性卒中发生后侧枝循环形成具有重要意义。脑血管闭塞后侧枝循环开放分三级:首先开放的是ACoA和PCoA，即Willis环。Willis环的形态决定其代偿能力的大小。正常情况下，脑两侧及前后循环的血液压力相近，前、后交通动脉仅作为具有代偿潜力的血管而存在。当某局部脑血流量改变，压力平衡遭破坏，血流可经Willis环重新分配以获得新的平衡。颈内动脉严重狭窄的患者，若Willis环较完整，良好的侧枝循环可有效降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的危险。虽然Willis环为脑梗死患者的脑血流重新分配提供了一种最重要、最充分的途径，但完全依赖于Willis环的代偿少见，而是以联合软脑膜支吻合代偿或其他多种代偿更为常见。一般认为急性缺血早期一级侧枝循环已发挥作用，提供较大血流量，而次级侧枝循环则是在一级侧枝循环不发育或仍无法维持正常灌注时才出现，提供额外血供，此时脑血管自动调节能力已受损，脑灌注也明显受损。二级侧枝循环开放，主要是眼动脉逆流和一系列软脑膜侧枝形成。次级侧枝循环提供的血流虽不及Willis环，但缺血组织均存在较多形式的继发侧枝循环代偿。此时如果远端供血仍不能得到满足，机体才会动用三级侧枝，即新生血管。缺血性脑血管病发展过程中，脑血管的狭窄或闭塞既可缓慢渐进，也可突然发生。血管闭塞发生的速度和脑动脉发育的状况决定了侧枝循环建立的速度和程度。若缺血性卒中发病急骤、管径较粗大的动脉血管狭窄闭塞或不能及时有效的建立侧枝循环，脑功能损伤严重。反之，若动脉血管闭塞发生越慢，可以逐渐建立有效而充分的侧枝循环，闭塞血管供血区灌注良好，脑组织损害越轻，预后越好。如狭窄或闭塞发生于大脑前、后动脉交通段以及大脑中动脉时，Willis环则难以起到代偿作用，而主要依赖软脑膜支吻合及硬膜与软膜的吻合等。因此狭窄程度越高，出现两支以上侧枝循环的几率越大，狭窄程度越重，侧枝的开放级别越高。研究表明:脑动脉闭塞后侧枝循环建立的程度与完整的Willis环及有效侧枝循环的数量有关，多支侧枝循环建立，可显著减少梗死数目。3侧枝循环形成过程、调节因子及作用机制3．1侧枝循环的形成过程动物实验证据表明，动脉狭窄或闭塞使得血流动力学发生了变化，血管剪切力改变及缺氧是血管再生主要的触发因素。三级侧支循环，即新生血管，包括三种产生途径，血管发生、血管新生、动脉形成。血管发生是血管母细胞分化为内皮细胞形成迷宫样血管网络。血管新生是新生的毛细血管从已存在的血管侧支中出芽与再塑，通过内皮和基底膜之间的连接，内皮细胞的迁移、粘附和再连接，形成管腔样结构，最终形成新的血管。动脉生成是指由于动脉阻塞，血流再分配使侧枝微动脉血流量增加、血管内剪切力增加，引起细胞增殖、血管重塑从而形成大的有功能的侧枝动脉过程。3．侧枝循环形成的调节因子及机制内源性促血管生成因子血管内皮生长因子(VEGF)血小板源性生长因子(PDGF)家族血管生成素(Ang)其他影响血管再生的因子转化生长因子(TGF)、一氧化氮、碱性成纤维细胞生长因子(FGF)、促红细胞生成素等在血管再生过程都发挥重要作用。4侧枝循环建立的影响因素侧枝循环的建立及其代偿能力受多因素的影响，包括侧枝循环血管的完整性和变异性、侧枝循环管腔内径、脑血管狭窄程度和速度、脑血管病相关危险因素及遗传因素等。侧枝循环的完整性是发挥其代偿能力的前提，但Willis环完整且各血管发育均衡者不足一半，多数存在变异，以后交通动脉变异最常见。侧枝循环血管的管径大小是决定闭塞血管供血区域脑血流的关键。Orosz等研究表明，侧枝循环代偿能力不仅取决于侧枝循环管腔内径，而且受前、后交通动脉血管末端压力梯度的影响。此外，缺血性卒中常见危险因素高血压、高脂血症及糖尿病也会一定程度影响侧枝循环的建立。侧枝循环是减少缺血卒中发生、改善预后的重要因素。初级侧枝代偿为先天生成，目前无法干预，临床缺乏治疗意义。如何有效的打开次级侧枝循环，促进三级侧枝代偿应成为下一步临床治疗的研究方向。对缺血性卒中患者侧枝循环的系统评估有助于治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的个性化选择、评估预后。促进血管再生和侧枝建立的治疗手段必将在缺血性脑卒中的治疗中显示出广阔的应用前景。侧支循环的检查技术主要包括创伤性检查非创伤性检查DSA(数字减影血管造影)MRATCDCTA中华脑血管病杂志(电子版),2011,5(5):417-424.