附件3食品生产许可
申请书
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（示文本）目食品□食品添加剂□首次已变更口延续申请人名称（签字、盖章）：省****食品申请日期：2016年10月8日一、申请人基本情况申请人名称省****食品法定代表人（负责人）三食品生产许可证编号SCXXXXXXXXXXXXXX营业执照注册号9XXXXXXXXXXXXXXXXX社会信用代码（）9XXXXXXXXXXXXXXXXX（无社会信用代他可暂时填写组织机构代码）住所市多城区胜利路xxxXTxx幢xx层（与工商营业执照上住所一致）生广地址而多城区胜利路XXXWxx幢xx层外设仓库地址省市龙文区XX路XXXX^XX幢XX层联系人王五联系固定:XXXXXXXXX移动：XXXXXXXXX传真XXXXXXXXX电子XXXqq.变更事项扩项变更前：茶叶及相关制品变更后：茶叶及相关制品、饮料（变更、延续申请时填写）备注注：1.生产地址应当填写详细，设在开发区等个别楼房的，应当写明楼房编号；仅设在楼房个别楼层的，应当写明具体楼房编号和楼层号；2.外设仓库指申请人设在生产厂区外，与生产场所位于同一县（市、区），用于贮存食品生产原辅材料和成品的场所。一、食品安全管理及专业技术人员序号号性别职务职称文化程度、专业食品安全能力适岗培训、考核情况1四3XXXXXXXXXXXXXX男总经理高级工程师大学、食品科学与工程参加食品安全知识学习培训，食品安全管理人员考试系统考试合格2六3XXXXXXXXXXXXXX女壬旦旦权人高级工程师大学、食品科学与工程参加食品安全知识学习培训，食品安全管理人员考试系统考试合格3王五3XXXXXXXXXXXXXXg男化验员助理工程师大学、食品科学与工程参加食品安全知识学习培训，食品安全管理人员考试系统考试合格三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细产品执行标准编号备注1饮料0604果蔬汁类及其饮料果蔬汁（浆）类饮料（其他）GB/T31121-2014枇杷水解植物饮料2饮料0602碳酸饮料（汽水）碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料）GB/T10792-2008注：1.食品、食品添加剂类别，类别编号，类别名称，品种明细等的界定详见总局《关于公布食品生产许可分类目录的公告》（2016年第23号）中的《食品生产许可分类目录》。.申请食品许可，同一大类食品涉及多个类别名称或多个序号的品种明细的，每个序号的品种明细应当分栏分别填写；“品种明细”填写“其他”的，还应当在备注中填写具体产品名称。同一类别名称的多个序号的品种名细产品，加工工艺、执行标准相同的，可以合并在同一栏填写。.申请食品添加剂许可，类别编号为“3201”的，如涉及多个品种食品添加剂，每个品种分栏分别填写；类别编号为“3202”的，按液体、乳化、浆（膏）状、粉末（拌和、胶囊）进行归类，并分栏分别填写；类别编号为“3203”的，按配方分栏填写。.申请需注册、备案的产品时，备注栏需填写相应的注册批准文号或者备案登记号2.本表所填工序必须覆盖审查细则、产品标准规定的各工艺要求，并按照工艺顺序填写。2.本表所填工序必须覆盖审查细则、产品标准规定的各工艺要求，并按照工艺顺序填写。四、生产加工场所信息表（类别名称及品种明细：果蔬汁类及其饮料，果蔬汁（浆）类饮料（其他））序号类别名称生产场点、工艺、工序名称生产场点、工2、工序所在地1果蔬汁类及其饮料*原料验收原料仓库2果蔬汁类及其饮料水处理水处理车间3果蔬汁类及其饮料稀释、调配调配车间4果蔬汁类及其饮料杀菌生产车间5果蔬汁类及其饮料尢菌灌装（热灌装）生产车间6果蔬汁类及其饮料灯检］生产车间7果蔬汁类及其饮料贴标外包装车间8果蔬汁类及其饮料入库成品贮存区注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应当分别填写一本表。四、生产加工场所信息表（类别名称及品种明细：碳酸饮料（汽水），碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料））序号类别名称生产场点、工艺、工序名称生产场点、工2、工序所在地1碳酸饮料（汽水）*原料验收原料仓库2碳酸饮料（汽水）水处理水处理车间3碳酸饮料（汽水）调配调配车间4碳酸饮料（汽水）制冷、碳酸化生产车间5碳酸饮料（汽水）灌装封盖生产车间6碳酸饮料（汽水）灯检生产车间7碳酸饮料（汽水）贴标外包装车间8碳酸饮料（汽水）入库成品贮存区以下为空注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应当分别填写一本表。生产许可其他申请材料清单根据《食品生产许可管理办法》，申请生产许可，申请人还需提交材料如下：.营业执照复印件；.生产加工场所及其周围环境平面图；.生产加工场所各功能区间布局平面图；.工艺设备布局图；.生产工艺流程图；.生产主要设备、设施清单；.保证食品安全的规章
制度
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；.卫生行政部门备案的企业标准（执行国家食品安全标准的不需要提供）；.申请特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的生产许可，还应当提交与所生产食品相适应的生产质量管理体系文件以及相关注册和备案文件。备注：1.上述序号3、4、5、6的相关材料应当与“食品生产加工场所信息表”一一对应，每信息表应当分别提供相应材料，并备注相应的类别名称及品种明细，同时，按品种明细归整。延续换证企业、变更企业，生产条件与取证时确无变化的，可以提交《生产条件无发生变化声明》生产加工场所及其周围环境平面图五金机械厂空上也空地XXX有限公司大门周围环境£25米）范国内无污染源付品机械制造企、血生产加工场所各功能区间布局平面图果蔬汁类及其饮料（果蔬汁（浆）类饮料（其他））itt-l*RAWiIiWJMfeiUUlMiN■nVI*」1IKI-/-?口mmJjfK事眼也占比*
0.8m2完好2果蔬汁类及其饮料凉干架1.64m1完好3果蔬汁类及其饮料电子台秤ICS-111完好4果蔬汁类及其饮料大缸250L200完好5果蔬汁类及其饮料全自动反渗透纯水制造设备YTRO-10001完好6果蔬汁类及其饮料不锈钢调配罐0.5吨1完好7果蔬汁类及其饮料过滤机2吨/小时1完好8果蔬汁类及其饮料超高温瞬时火菌机RP6L101完好9果蔬汁类及其饮料贮存罐JHL-GZ-0011完好10果蔬汁类及其饮料立式洗瓶机XHZS601完好11果蔬汁类及其饮料远红外火菌十燥机XGM-Y1完好12果蔬汁类及其饮料餐具消毒柜SYP9101完好13果蔬汁类及其饮料口服液灌装轧盖机XKG121完好14果蔬汁类及其饮料灯检机DJ-A1完好注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏分别填写一本表。2.相关设备设施应当按照工艺顺序填写生产加工场所各功能区间布局平面图碳酸饮料（汽水）（碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料））i・■irnrVJUaaiHIRmeM,•川雨lint|xiirISw:办公#5tmtFl件主装■刖—Js-「!Jflp止:为人就13-为投料u工艺设备布局图碳酸饮料（汽水）（碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料）'"Pw-HWllw,iiirflTfcH-llniIAT2^-JTYViir.]I.出更£空I击H・配置IV东川50v*-lm-nlAlw看r•泊多通厂邮/的中・，号更友…Eftft.疑处-if[h♦傍I■,中口枕卞则3*：||||'■flI产储・世Jf，*=Dt5ri-BBSH-，=nnrw--B55注*商口处密封।行入粒LI用移布门隔开*洗手希病同设置洗手池.覆海泡、燥手机韧手都海常装置生产如工场所一酱更衣室，清洗华间、眩于车间,漫治发醉车向，喝配灭的车间、施俄巾间）每25平米安装紫外近图灯一装车间为何为十消用车知辅耨任用.或出色庠每打干来接放捕M笼.天火鼻.――能区间£包城生户加工撕斫和也康）都安装火蝇灯注：*为关键控制点注：*为关键控制点生产工艺流程图碳酸饮料（汽水）（碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料））产品供应商需证产品应具有正常的品质特征，符合相关标准要求,件齐全，按采购物资验证登记表进行验证贴标入库需注明关键设备及主要参数主要生产设备、设施清单（类别名称及品种明细：碳酸饮料（汽水），碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料）序号类别名称设备设施名称规格型号数量完好状态1碳酸饮料（汽水）增压泉46T/35M4台完好2碳酸饮料（汽水）积层过滤器50T/hr2台完好3碳酸饮料（汽水）活性碳过滤器50T/hr2台完好4碳酸饮料（汽水）折叠膜过滤器JL5-18/401套完好5碳酸饮料（汽水）一级Rorn组30000L/hr1套完好6碳酸饮料（汽水）纯水罐30000L1只完好7碳酸饮料（汽水）溶糖罐2.5T/hr1套完好8碳酸饮料（汽水）主剂高速混合罐15m32只完好9碳酸饮料（汽水）调配罐600L4台完好10碳酸饮料（汽水）糖浆过滤器15m34只完好11碳酸饮料（汽水）滤纸过滤器3T/hr1套完好12碳酸饮料（汽水）超高温瞬时杀菌机（UHT10000L/H1台完好13碳酸饮料（汽水）圆盘式瓶盖消毒机13.8T/H1台完好14碳酸饮料（汽水）制冷水箱SG-011套完好15碳酸饮料（汽水）汽水混合机Y1601-61台完好16碳酸饮料（汽水）冲瓶/灌装/旋盖三联机（洁净型）HS61台完好17碳酸饮料（汽温瓶机RCGF400(400瓶/分1台完好水）钟）18碳酸饮料（汽水）瓶喷码机YW400B1台完好19碳酸饮料（汽水）箱喷码机EXCEL/1001台完好20碳酸饮料（汽水）CIP清洗消毒系统VJ31201套完好21碳酸饮料（汽水）包装设备自动控制1台完好22碳酸饮料（汽水）全自动收缩膜套标机STB-450P1台完好23碳酸饮料（汽水）纸箱裹包机E-STARW401台完好24碳酸饮料（汽水）灯检台0.8m*0.5m1台完好25碳酸饮料（汽水）自动码垛机DB-801台完好注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏分别填写一本表。2.相关设备设施应当按照工艺顺序填写。检验仪器类别序号名称型号规格精度等级数量检定有效截止期自行购置的仪器、设备1电子分析天平FA1004B0.1mg12017.01.162电热鼓风干燥箱DHG-9053A土C12017.01.163恒温水浴锅HH-2土C12017.01.164PH计PHS-3C0.01pH12017.01.165阿贝折射仪2WAJ±0.0002nD12017.02.216酒精计10-50度分度值0.112017.01.167酒精计50-100度分度值0.112017.01.168酒精蒸播装置1000ml/1/9分光光度计7210.2NM12017.01.1610火菌锅YXQSG41280A0.25Mpa12016.07.1311单人超净工作台VD650100级1/12电热恒温培养箱DHP-9082M.5C12017.01.1613一生物显微镜XSD-91600倍1/14电热蒸储水器YA-ZD/1/以上申请人自行检验时填写134-Nx=saaaqhq.a,s=1—_.e■a—&s■-h■;*■■ta&a.&s.^以下申请人委托检验时填写（同时按备委注托要检求验提的供曹料）1检验机构名称检验机构资质认定文件名称检验机构资质认定文件文号2委托检验
合同
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文件注：1.同一大类食品涉及多个类别名称或多个序号的品种明细食品的，全部检验使用的仪器均填写在本表2.委托检验时应提交委托检验合同（合同时间不短于许可证有效期）、有效的承检机构资质证明及承检项目资质明细食品安全管理制度序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制管理制度3出厂检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度注：上述所列相关制度文本应当一并提交。
浙公网安备 33021202002483