王华丽-宫颈病变医院讲

宫颈病变的诊断及处理山东大学第二医院王华丽正确诊治宫颈病变的临床意义宫颈病变诊断流程宫颈病变治疗流程宫颈病变(cervicallesions)是一个尚未有明确定义的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症，损伤，肿瘤（宫颈良性肿瘤、宫颈癌前病变及宫颈癌），畸形和子宫内膜异位症等。临床常指宫颈癌前病变及宫颈癌的筛查和处理过程。重要性及意义宫颈病变是女性常见的疾病之一，严重危及妇女的身心健康和家庭的稳定。宫颈癌是全球妇女中仅次于乳癌的第二位常见恶性肿瘤。在发展中国家妇女中，其发病率位居恶性肿瘤首位。全世界每年约有新发病例46.5万，我国每年新发病例13.15万，约占全球总数的1/3。世界每年约有20万人死于宫颈癌。近年来，宫颈癌发生有年轻化趋势。《中华癌症预防与控制规划纲要》(2004~2010)将其列为我国重点防治的十大癌症之一。宫颈癌的病因已经明确。致癌性人乳头瘤病毒(hr-HPV)持续性感染,是导致宫颈浸润癌及其高等级癌前病变(CINⅡ,Ⅲ,包括原位癌)的主因。近年的研究证明：15种hrHPV持续性感染是引发宫颈癌的必要而非充分条件。发生宫颈癌及其HGCIN的重要因素是：HPV的型别：16、18流行病学：HPV感染在有性活动的人群中普遍存在。女性开始性生活的第一个10年宫颈HPV感染累计发生率高达50%-80%。其中90%以上会自动清除。大多数感染HPV的年轻妇女，即使是hrHPV感染、即使发生了上皮的轻微异常，因机体有效的免疫反应，HPV感染与上皮异常都可以自动清除。只有少数持续性高危型的HPV感染（因无症状、未能定期妇检、未能及时医疗干预）最终发生高级别癌前病变或宫颈癌。HPV经性行为传播。由HRHPV感染引起的癌前病变发展到宫颈浸润癌通常需要10~20年。宫颈癌有效的防治,在于针对高危人群的定期筛查与治疗。宫颈癌筛查方法的突破：（1）薄层液基细胞学（2）检测HPV-DNA发达国家宫颈癌防治的经验与流行病学资料证明,如果每12个月能对适龄妇女(25~65岁)进行一次有效的宫颈筛查(cervicalscreening),并对筛检出的宫颈疾病予以规范化治疗,对绝大多数妇女来说就可有效地防治宫颈癌。防止宫颈病变诊断和治疗中的过度。子宫颈“糜烂”不是癌前病变。　　长期以来人们认为宫颈“糜烂”是发展成癌的高危因素,应积极治疗,包括各种物理治疗,甚至行高频电刀环切(LEEP)和锥切,存在严重的过度治疗。现代对宫颈“糜烂”的观点是:年轻女性受卵巢激素的影响,出现柱状上皮异位,形成肉眼下的所谓“糜烂”,不属于病变,没有必要对其进行人为干预。对于生育年龄妇女,发现宫颈“糜烂”,首先应常规进行宫颈筛查,除外癌前病变。对于非癌前病变,一般不用治疗。有些患者“糜烂”面积大,分泌物多时可予以物理治疗,不必采取手术切除。需要注意的是物理治疗并不能避免宫颈发生上皮内瘤变(CIN)或早期癌(ECC)。另一方面需防止对宫颈病变诊断不足,因CIN或宫颈癌时宫颈常呈“糜烂”状。如果对宫颈“糜烂”不加以筛查,盲目治疗,可能会使CIN或宫颈癌漏诊。因此强调在进行任何宫颈治疗前,包括妇科手术前要常规行宫颈筛查。设立宫颈病变专业门诊，工作中一个基本要点就是要遵循“三阶梯”模式，既按照宫颈细胞学筛查和HPV检测（必要时）—阴道镜检查－宫颈活检/颈管诊刮的步骤进行系统诊断和治疗。在治疗，也应遵循个体化原则。早发现、早处理宫颈病变，正确诊治宫颈癌变，提高妇女的生活质量。三阶梯的意义细胞学筛查和HPV检测———初筛阴道镜检查———助诊病理检查———确诊宫颈筛查的适用人群有3年以上性行为，或21岁以上有性行为的妇女应进行每年一次的宫颈涂片检查。对于生育年龄妇女,发现宫颈“糜烂”,首先应常规进行宫颈筛查,除外癌前病变。在进行任何宫颈治疗前,包括妇科手术前要常规行宫颈筛查。对于有症状的宫颈病变（阴道排液、接触性出血）进行宫颈细胞学检查更加必要。异常的细胞学结果已成为是否需要进一步检查有无宫颈异常的“引航员”。目前新柏氏液基薄层细胞学检测技术(ThinPrepcytologictest,TCT)已成为国内外妇产科宫颈阴道细胞学疾病检查的优先选用方法。TCT采用特制塑料刮板和颈管刷分别收集宫颈外口和颈管的脱落细胞,将收集的细胞洗入盛有Thinprep细胞保存液小瓶中，这样几乎保存了取材器上所得到的全部标本,也避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象。保存液中的标本经Thinprep2000系统程序化处理，制成直径为2cm的薄层细胞涂片，95%酒精固定，巴氏染色后由医师于显微镜下阅片诊断。在涂片中的不正常细胞容易被观察,并且湿固定的细胞核结构清晰，易于鉴别，降低了假阴性率。TCT使用新的细胞病理学报告方法—2001伯塞斯达(TheBethesdaSystem,TBS)诊断标准进行描述性诊断报告,这是一种更科学、实用的诊断方法，逐渐取代巴氏分类法。TBS分为正常范围、意义不明的不典型鳞状上皮(ASCUS)、鳞状上皮内病变(SIL)和鳞状细胞癌(SCC)。SIL包括低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL)。腺上皮不正常为意义不明的不典型腺细胞(AGUS)和腺癌。HPV检测杂交捕获试验(HCⅡ)是用于检测HPVDNA的新技术。可同时检测13种高危型HPV（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59及68）。目前该法已经得到世界范围的认可，广泛地用于子宫颈癌的筛查和随诊。HPVDNA检测(HCⅡ)发现子宫颈高度以上病变的灵敏度为95％左右，明显优于液基细胞学，但特异度为85％左右，略低于液基细胞学。对于宫颈细胞学诊断为不能确定意义的非典型鳞状细胞（ASCUS）和低度鳞状上皮内病变（LSIL）的患者，均应进行HPV检测，若高危型HPV检测为阴性，患者可以随诊观察，半年和一年要复查宫颈细胞学检查。HPVDNA检测的意义：①极大降低细胞学检查的假阴性结果。②分流不典型鳞状细胞(ASCUS)和低度鳞状上皮内病变(LSIL)的随访，减少阴道镜检查及病理活检率。③与细胞学检查联合进行宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的筛查，提高筛查效率，可达100％。④作为宫颈病变治疗后的随访指标，利用HPVDNA监测治疗效果、评价不同治疗方法。阴道镜（colposcopy）为低倍显微镜，放大倍数在4～40倍，直接观察宫颈 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面血管及上皮的形态结构。通过阴道镜对细微结构的观察，使活检目标更具准确性，对其病变性质进行区分，提高活检的阳性率。达到早期筛查早期诊断。  与细胞学相比，阴道镜与组织学有更高的诊断符合率，阴道镜和细胞学是互为补充的两种筛查诊断技术，阴道镜可纠正假阴性的细胞学结果。但对阴道镜图像的解释带有一定的主观性，可影响诊断和活检部位的选择。   阴道镜检查为一无创性检查手段，可动态观察病变发展过程，密切注意疾病的变化，并可作为治疗后长期随访的工具。阴道镜检查指征：①细胞学检查阳性或可疑；②细胞学检查阴性但肉眼观察可疑癌；③临床可疑病史；④子宫颈病变治疗前；⑤宫颈癌术前。临床处理子宫颈病变的治疗，应根据患者年龄，婚育状况，病变程度、范围和级别、随诊条件以及病人意愿综合考虑，采取不同的处理和治疗方法。不管采用何种方法进行治疗，患者一定要进行严密随诊。依据2006ASCCP循证医学指南相同的宫颈细胞学筛查结果,在不同的女性人群中,检出CINⅡ,Ⅲ的风险不同,因此,应划分出不同的女性人群,予以不同的临床处理。她们包括普通人群(非特殊人群)和特殊人群:青春期(≤20岁)、妊娠期、绝经期后及免疫功能低下的妇女。ASCUSASCUS-HLSILHSILAGC未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程(ASC-US)　ASC-US是宫颈细胞学报告中最常见的类型。在处理ASC-US时,要注意以下因素:(1)检查结果重复性差;(2)宫颈浸润癌及其癌前病变在该组妇女中检出率极低;(3)HRHPVDNA阳性率约为40%~51%妊娠期妇女　首选阴道镜检查,推迟至产后6周不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床处理流程(ASC-H)　在ASC-H的妇女中,CINⅡ,Ⅲ的检出率为26%~68%,HRHPVDNA阳性率74%~88%,ASC-H代表着不能明确的CINⅡ,Ⅲ以及活跃的HPV感染。无论何种人群,首选阴道镜检查。低度鳞状上皮内病变的临床处理流程(LSIL)LSIL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HRHPVDNA阳性汇总率76.6%。CINⅡ,Ⅲ及癌的检出率约12%~17%。1）绝经期后妇女　临床处理流程同ASC-US,见图1。2）青春期妇女　临床处理流程同ASC-US,见图2。3）普通人群和免疫功能低下妇女　临床处理流程首选阴道镜检查。见图4。4）妊娠期妇女　见图5。高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL)宫颈细胞学筛查结果HSIL,意味着有发生CINⅡ,Ⅲ(包括原位癌)的高风险,其中2%的妇女可检出宫颈浸润癌,因此均需直接行阴道镜检查。利用HC-2检测HRHPV作分拣实验是不恰当的。一次阴道镜检查未能从细胞学HSIL妇女中检出CINⅡ,Ⅲ(包括原位癌),并不意味着CINⅡ,Ⅲ(包括原位癌)不存在。最新的研究结果显示,许多HSIL漏诊,或因未检到宫颈管内隐密的病变;或因医生经验不足，取宫颈活检时未检到有意义的病变。鉴于此,国内外多数临床医生或阴道镜专家,在首次评估宫颈细胞学HSIL时,更愿意使用子宫颈环形电切术(LEEP),其好处是:可以检出更多易漏诊的微小浸润癌或CINⅡ,Ⅲ(包括原位癌)。LEEP术对妇女随后妊娠有潜在的负面影响,包括早产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险。另外,青春期与年轻的成年妇女,其CINⅡ,Ⅲ多数可以自发性衰退。因此,对她们作谨慎、严格的观察随访是恰当的,直接行LEEP是不恰当的。妊娠期妇女　首选阴道镜检查。推荐由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别能力的阴道镜专家进行管理评估。不典型腺上皮细胞的临床处理流程(AGC)　2001TBS诊断系统将AGC分为3个亚类:AGC指明细胞来源(如:宫颈管细胞、子宫内膜细胞)、AGC未指明来源(NOS)、AGC倾向瘤变及宫颈管腺原位癌(AIS)。宫颈细胞学筛查结果中,AGC相对少见,AGC常由良性条件引发,如宫颈反应性变化或宫颈息肉。研究发现,9%~38%的AGC妇女检出CINⅡ,Ⅲ、AIS、或癌,3%~17%检出浸润癌。直接行阴道镜检查仅是评估AGC的一项内容。根据AGC的亚分类报告,还需分别应用宫颈管内膜刮取术(ECC)或子宫内膜刮取术,评估宫颈管内膜或子宫内膜有无病变。阴道镜指引下的宫颈活检术　宫颈活检宜在转化区内或新的鳞柱交界区取材,因为此处多为病变最严重区。宫颈活检标本应包括宫颈的被覆上皮与间质组织,深度2~3mm,约绿豆大小。当怀疑宫颈浸润癌时,活检应更深些,以取到足够的间质。CIN活检无需取毗邻的正常上皮。宫颈溃疡活检则须取到毗邻溃疡周边的异常上皮,因溃疡的中心多被坏死组织占据。宫颈活检的数量取决于病变面积和严重程度,多点活检通常是指2~4份活检标本。(1)阴道镜检查结果满意且怀疑为CINⅡ,Ⅲ或宫颈浸润癌者:宜在病变最严重的部位多点取材;(2)阴道镜检查结果不满意且怀疑为CINⅡ,Ⅲ或宫颈浸润癌者:除需在宫颈管外口病变最严重部位多点活检外,还应行宫颈管内膜刮取术(ECC)。无宫颈锥切术禁忌证时,可直接选择LEEP行诊断性宫颈锥切术;(3)青春期、妊娠期妇女:阴道镜评估结果为LSIL[(HPV及(或)CINⅠ)],可以不取宫颈活检。青春期妇女可在6~12个月后,妊娠期妇女可推迟至产后6周随访评估;(4)绝经期后的妇女:绝经期后女性体内雌激素水平下降,宫颈鳞柱交界上移至宫颈管内,阴道镜检查结果多不满意,因此,该组妇女阴道镜检查与宫颈活检,宜转诊给临床经验丰富的医生处理。为准确评估宫颈管内病变,可以适度放宽诊断性宫颈锥切术的指征;(5)无阴道镜检查条件时,可用VIA或VILI帮助指引宫颈活检;(6)裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌时,直接在可疑部位取活检。宫颈管内膜刮取术(ECC)　符合以下条件者宜行ECC检查:(1)宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检查结果不满意(或)阴道镜检查结果正常;(2)宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜AGC(或)怀疑宫颈管内膜腺原位癌AGC;(3)临床检查怀疑子宫颈管内膜病变;(4)宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为CINⅠ、拟施行宫颈物理治疗前。ECC的禁忌证:妊娠期妇女,因有导致流产或早产的风险子宫颈锥切术　实施此手术可用宫颈环形电切术(LEEP)或冷刀宫颈锥切术(CKC)。LEEP是可在门诊完成、较简单易行的宫颈锥切术,目前广泛用于宫颈细胞学筛查结果HSIL的评估。LEEP的优势是:患者一次就诊可同步完成诊治宫颈疾病的双重功效。LEEP的并发症相对少见,但要特别注意的是:LEEP对年轻妇女的未来妊娠,有早产或胎膜早破的潜在风险。CKC是一种原始的手术方法,需住院及全身麻醉。CKC手术的并发症主要为术中出血和宫颈机能不全,后者对年轻患者未来妊娠的负面影响较明显,因此,在世界范围内CKC已逐渐被LEEP取代。绝经期后、ECC结果为CINⅢ或可疑浸润癌、可疑宫颈管腺原位癌者,宜选择CKC。符合以下条件者宜行诊断性子宫颈锥切术:(1)符合ECC指征者;(2)宫颈细胞学筛查结果≥LSIL持续1年以上、且阴道镜检查不满意;(3)宫颈细胞学筛查结果持续异常(>1年)、阴道镜与组织学活检均阴性;(4)宫颈细胞学筛查结果HSIL,阴道镜检查结果正常或异常(满意或不满意);(5)宫颈活检怀疑为宫颈浸润癌;(6)ECC提示可疑宫颈管内病变。经组织学确诊为CIN的治疗原则与随访流程CIN的确诊:应用"三阶梯"程序,经组织病理学检查确诊。CIN的治疗原则:根据CIN的分级、年龄、生育需求、随诊条件和医疗资源而定。必须说明,本指南不可能适用于所有患者,在为患病妇女制定个性化治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 时,应充分考虑并尊重临床医生的检查所见,以及患者本人的医疗需求.普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女CIN的治疗原则　(1)宫颈细胞学结果≤LSIL、阴道镜检查满意的CINⅠ:可不作治疗、保守观察,12个月后重复宫颈细胞学+阴道镜检查;(2)宫颈细胞学结果≤LSIL、阴道镜检查不满意的CINⅠ:应除外宫颈管内有无CINⅡ,Ⅲ或宫颈浸润癌后,再决定后续处理(参见ECC与宫颈锥切术部分);(3)宫颈细胞学结果≥HSIL、经活检确诊为CINⅡ,Ⅲ的处理:无论阴道镜检查结果满意或不满意,原则上均应行宫颈锥切术,目的是不遗漏宫颈管内隐匿的病变,特别是宫颈浸润癌。宫颈锥切术前宜行阴道镜检查,以明确CIN的解剖学位置及其分布特征。(4)对阴道镜检查结果满意、ECC结果阴性、且CIN病灶面积较小,可选择物理治疗。妊娠期妇女CIN的治疗原则　(1)宫颈细胞学结果≤LSIL、阴道镜检查满意的CINⅠ:原则上不取宫颈活检、不做治疗、禁止行ECC,推迟至产后6周后重复宫颈细胞学或宫颈细胞学+阴道镜检查评估;(2)宫颈细胞学结果≤LSIL、阴道镜检查不满意的CINⅠ:保守观察至产后6周重复宫颈细胞学、或宫颈细胞学+阴道镜检查评估;(3)宫颈细胞学结果≥HSIL、经活检确诊为CINⅡ,Ⅲ的处理:在有经验的医生排除了宫颈浸润癌后,对CINⅡ,Ⅲ的治疗原则推迟至产后6周评估处理。妊娠期可每3个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查。青春期妇女或年轻未生育妇女CIN的治疗原则　(1)对CINⅠ不做治疗,仅限于保守观察;(2)CINⅡ的治疗:在有经验的阴道镜专家检查评估后,依然可以在1年内每4~6个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查;(3)CINⅢ的治疗:由临床经验丰富的医生实施宫颈锥切术,术前应向患者告知未来妊娠有可能发生早产或胎膜早破的风险。经组织学确诊为CIN的治疗原则与随访流程CIN的确诊:应用"三阶梯"程序,经组织病理学检查确诊。CIN的治疗原则:根据CIN的分级、年龄、生育需求、随诊条件和医疗资源而定。必须说明,本指南不可能适用于所有患者,在为患病妇女制定个性化治疗方案时,应充分考虑并尊重临床医生的检查所见,以及患者本人的医疗需求.普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女CIN的治疗原则　(1)宫颈细胞学结果≤LSIL、阴道镜检查满意的CINⅠ:可不作治疗、保守观察,12个月后重复宫颈细胞学+阴道镜检查;(2)宫颈细胞学结果≤LSIL、阴道镜检查不满意的CINⅠ:应除外宫颈管内有无CINⅡ,Ⅲ或宫颈浸润癌后,再决定后续处理(参见ECC与宫颈锥切术部分);(3)宫颈细胞学结果≥HSIL、经活检确诊为CINⅡ,Ⅲ的处理:无论阴道镜检查结果满意或不满意,原则上均应行宫颈锥切术,目的是不遗漏宫颈管内隐匿的病变,特别是宫颈浸润癌。宫颈锥切术前宜行阴道镜检查,以明确CIN的解剖学位置及其分布特征。(4)对阴道镜检查结果满意、ECC结果阴性、且CIN病灶面积较小,可选择物理治疗。CIN治疗后的随访原则　(1)LSIL(CINⅠ/HPV):每12个月重复1次宫颈细胞学或宫颈细胞学+阴道镜检查。(2)HSIL(CINⅡ,Ⅲ包括原位癌):4~6个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查,连续2次结果正常,可进入常规筛查(每年1次)，有条件时,终身随访。如果随访结果异常,参照各疾病流程处理。谢谢