第八章重症监测治疗与复苏武警医学院附属医院麻醉学教研室王森ICU的工作内容（一）循环系统（二）呼吸系统（三）肾功能的监测与保护（四）水、电解质和酸碱平衡的调控（五）营养支持重症监测治疗(自学)复苏：有关抢救各种危重病人所采取的措施心肺复苏（CPR）：针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动心肺复苏的重点：维持脑组织的灌流心肺脑复苏(CPCR):三个阶段初期复苏（BLS）后期复苏（ALS）复苏后治疗（PRT）心肺脑复苏成功的关键：时间，时间就是生命！心肺脑复苏2005年美国心脏学会和国际复苏联盟发布的心肺复苏指南提出循环骤停者“生存链”的4个重要环节：①早期识别和启动紧急医疗服务系统（EMS）②早期进行CPR③早期进行电除颤④早期由专业人员进行高级生命支持心肺脑复苏早期电除颤是挽救病人生命的最关键环节①提倡早期除颤②有效、不间断的胸外心脏按压③有效人工呼吸④建立紧急医疗服务系统(EMS)心肺脑复苏心肺脑复苏初期复苏（BLS）:现场急救措施主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌流和供氧初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：A(airway)指保持呼吸道通畅B（breathing）指进行有效的人工呼吸C(circulation)指建立有效的人工循环B+C是初期复苏的主要措施心肺脑复苏（一）人工呼吸口对口人工呼吸最适于现场复苏先决条件：保持呼吸道通畅判断呼吸是否停止病人无自主呼吸，清除呼吸道内的异物或分泌物先进行2次人工呼吸（每次吸气时间大于1秒钟，胸廓起伏，成人潮气量500~600ml）有心跳者，成人10~12次/分人工气道建立后，2人进行CPR时，频率8~10次/分要领：必须尽量多吸气，吹出时必须有力心肺脑复苏心肺脑复苏（二）心脏按压心脏按压是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。心脏停搏的三种类型：①心室停顿②心室纤颤③电-机械分离诊断：病人神志突然丧失，大动脉搏动消失，无自主呼吸两种方法：胸外心脏按压、开胸心脏按压心肺脑复苏1.胸外心脏按压心泵机制胸泵机制体位：平卧，背部垫一木板或平卧于地板上部位：胸骨下1/2处，使胸骨下陷4~5cm，按压与放松时间比为1:1频率：100次/分胸外按压与人工呼吸的比例为30:2并发症：肋骨骨折，内脏穿孔、破裂、出血心肺脑复苏2.开胸心脏按压胸廓严重畸形，张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂者首选心肺脑复苏后期复苏（ALS）:是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段（一）呼吸道的管理托下颌放置口咽或鼻咽通气道气管内插管气管切开术心肺脑复苏心肺脑复苏（二）呼吸器的应用简易呼吸器多功能呼吸器（三）监测呼吸、循环、肾功能心肺脑复苏（四）药物治疗目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心率失常，调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质给药途径：首选静脉给药，中心静脉1.肾上腺素：心肺复苏首选药物具有α、β受体兴奋作用，有助于自主心率的恢复增强心肌收缩力，使心室纤颤由细颤转为粗颤每次静脉用量为0.5~1.0mg，必要时每5分钟可重复一次大剂量（0.1~0.2mg/kg）可提高复跳率,但不一定增加存活率心肺脑复苏2.血管加压素抗利尿激素，大剂量应用时可作用于血管平滑肌V1受体，产生血管收缩作用，使外周血管阻力增加。首次静脉注射剂量为40U，与肾上腺素结合应用3.阿托品降低心肌迷走神经张力，提高窦房结兴奋性，促进房室传导，尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性早搏者。心脏停搏动1.0mg静注，心动过缓0.5mg，5分钟可重复心肺脑复苏4.氯化钙增强心肌收缩力，延长心肌收缩期，提高心肌激惹性。尤其适用于因高血钾或低血钙引起的心脏停搏者。成人常用量2.5~5ml,缓慢静注5.利多卡因治疗室性心律失常的有效药物，尤其适用于治疗室性早搏或阵发性室性心动过速。常用剂量为1~1.5mg/kg,缓慢静脉注射，必要时可重复心肺脑复苏6.碳酸氢钠为复苏时纠正急性代谢性酸中毒的主要药物呼吸性酸中毒：过度通气代谢性酸中毒：SBE达到-10mmol/L以上时，才以碳酸氢钠来纠正只有当各种复苏措施已采用，如有效的人工呼吸和心脏按压等，才考虑应用碳酸氢钠在用碳酸氢钠的同时，应进行过度通气以免CO2蓄积心肺脑复苏7.其他多巴胺：适用于低血压或（和）心功能不全者去甲肾上腺素：适用于外周血管阻力降低合并明显低血压者异丙肾上腺素：主要用于治疗房室传导阻滞，严重窦缓且对阿托品治疗无反应者心肺脑复苏（五）体液治疗积极恢复有效循环血容量是复苏工作中一项基本的也是十分重要的任务一般来说，心脏停搏后的病人适当扩容才能保持循环功能的稳定监测CVP，适当输入胶体，但一般不主张输血，除非有明显的失血心肺脑复苏（六）心室纤颤和电除颤心脏停搏中室颤发生率最高电除颤是目前治疗室颤的唯一有效方法电除颤是以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法胸内除颤、胸外除颤单相首次电击能量360J，重复仍为360J双相150~200J小儿一般为2~4J/kg心肺脑复苏（七）起搏起搏器是以电刺激波激发心肌收缩的装置临时起搏器、永久性起搏器是治疗严重心动过缓、房室传导阻滞的重要手段不是心肺复苏的常规治疗手段心肺脑复苏复苏后治疗主要内容：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤（一）维持良好的呼吸功能检查胸肺X线片机械通气轻度过度通气，PaCO2维持在25~35mmHg之间（二）确保循环功能的稳定监测ECG、ART、CVP、尿量，必要时放置Swan_Ganz漂导监测PCWP和CO应用血管活性药物维持血压在正常或稍高于正常水平为宜心肺脑复苏（三）防治肾衰竭最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌注压尽量避免应用使肾血管严重收缩及损害肾功能的药物纠正酸中毒应用肾血管扩张药物（如小剂量多巴胺）监测肾功能心肺脑复苏（四）脑复苏为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏主要任务：防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能原则：防止或缓解脑组织肿胀和水肿心肺脑复苏脱水：应以减少细胞内液和血管外液为主，以渗透性利尿为主甘露醇、速尿、白蛋白、高糖疗程5-7天低温：脑保护作用持续到病人神志开始恢复或好转激素的应用：宜尽早开始疗程3-4天心肺脑复苏疼痛治疗（自学）Doityouself![自学内容]1.肌肉松驰药作用机制及应用中的注意事项2.麻醉期间生命指标的观察3.ICU的工作内容4.疼痛治疗[实习内容]1.展示常用麻醉器械、麻醉机、人工呼吸并示范使用方法2.示范气管内插管全身麻醉、静脉麻醉3.示范椎管内麻醉的操作和管理4.见习ICU病房内危重病人的监护措施5.呼吸机监护仪的常用模式6.应用教学人体模型，掌握急救措施和方法
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