福建省幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相
片
籍贯
工 作
单 位
联系
电话
既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字:
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:
签名
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口 腔
唇 腭
牙齿
医师意见:
签名
是 否
口 吃
发 音 是
否 嘶 哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它
内
科
营养状况
医师意见:
签名
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
淋球菌
滴 虫
签名
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)
胸 部 透 视
签名
粘 贴 报 告 单
体
检
结
论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年 月 日
说明:1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史,受检者应如实填写,并签字确认;2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)指妇科检查项目;3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
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