沈绍功教授临床经验汇22

沈绍功教授临床经验汇讲（29）论治巧配 (2012-06-09 15:32:13) 转载▼ 标签： 论治巧配 杂谈 分类： 病脉证治 _______________________________________________________   沈绍功教授主讲   论治巧配（一）        论治是辩证的归宿，治病的终端。由三个层次组成：最高层次是基本原则，又称“治则”，对于临床治疗有指导意义择其要着有8个治则：早期治疗，治病求本，轻重缓急，扶正祛邪，因势利导，以平为期，三因制宜，配以调护。中间层次是汗、吐、下、和、温、清、补、消8个治疗大法。最近层次是具体的治法，有36则补虚法和45则祛邪法，如解 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 发汗法，清热泻火法，调和肝脾法，补气温阳法，滋阴养血法。治疗大法和具体治法，统称治法。        这些法呢一步一步给大家介绍，这一部分讲的是常规治疗，论治必须得注意这三个层次尤其补虚的36治则和泻实的45个治则。这是常规，先讲常规，然后就讲巧配。中医治病常规是对口的，能有疗效。你用好了36则，用好了45则，一般也有疗效。当然为了扩大疗效，提高疗效，必须还有辅助的巧配。讲这个36或者45治则，里面也是要讲重点的。重点讲了，治则好理解，方剂次要的，是个样板。对不对？关键里边的主药，起关键作用的主药，这个假如不给你讲，你主药没掌握好，这直接影响疗效。所以上午这一部分，主要给你讲常规的治则，里面关键的用药。下午就讲巧配，36则。        虚证啊，虚证啊是临床多见的一个证。内伤杂病啊，虚证占十之八九，这话并不过头。虚证呢，《内经》里讲了：“虚者补之”，虚证的要补，补法呢？一共有36个。        （一）补气法。气虚呀，补气直接治疗。气虚什么证？昨天讲辩证的时候你应当反映过来了。什么症？舌苔薄白，舌质淡，脉沉细，一个什么主症？气短，这就是气虚的主症。        它的方子就是四君子汤。（人参、白术、茯苓、炙甘草）        里面主药就是用参，参啊！对气虚是个好药，但有两条，第一条呢，最好不用人参，更不用红参，因为它补气当然很热。现代的人啊，上火的很多，气补上来了，火也上来了，特别的副作用，所以有条件最好用西洋参。西洋参明显的补气不上火，就是贵一点，它避免了上火，假如没有条件，经济条件差的，那还不如用党参或太子参，当然量一定要大些，便宜了至少用15g以上。参啊是补气虚证里面的主药，临床当然补气还有很多药，最关键的药就是仙鹤草，临床大夫都疏忽了。补气他治气虚，谁都会治，问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 是治完了以后，没有效怎么办？是气虚，用了补气的药，是用了四君子汤，还是没效，这临床很常见呀！这里面就要注意两个问题，一个就是巧配，下午告诉你怎么配；第二个就要用特殊的药，别人不用的你用了就出奇制胜，这仙鹤草就属于特殊的药，内科大夫都以为止血，实际上仙鹤草是补气的好药。第二个就扁豆衣，现在没有了扁豆衣，用5g，现在可以用10-15g的白扁豆来代替。说这棉花根呀，这个中药书里没有的，是治疗崩漏的正规的一个草药，但是棉花根呀，取之不尽啊，用30g。全根，益气健脾都用。参类是主药，后面三个是特殊用药。千方百计取得疗效啊，要用各种措施。但你不能着急，不能一锤子都用，都用上了就着急了。假如再没有效呢？你就没办法了。治病呀，千万不要说是包治，可惜那都是吹牛，广告的，你能包的了嘛？所谓有效你包他，只能包你的药，你包不了环境，你包不了他心态，更包不了他饮食，你这个都制控不了你吹这个牛干嘛？所以一定不要看病的时候说过了头，说过头了，万一不行，病人就很恨你，吹牛大夫。当然上门诊要衣冠端正，胡子要刮掉，头发要梳好，否则你不讲究这个边幅呀，号脉的时候病人就会想了，说是个医者还是个犊者。什么叫犊者？宰猪宰羊的。杀鸡宰牛的他不放心啊。这个很重要，衣冠端正很重要。第二绝对不能和病人开玩笑。抽上烟，叼个烟，开玩笑，你是医生吗？绝对不是医生了。对不对？所以呢要很认真很谨慎，病人一见你就肃然起敬，病就好了三分；第二个讲话不要过头，放心吧，三付药就能好。你吹牛，这叫。能好得了嘛？你能管得了他的情绪？你能管得了气候变化？你能管得了他的饮食吗？这个都是未知数，你只能管药效。但你一定给病人讲，我千方百计给你想办法，一千个方，一百个计，病人心理就踏实了。第一个气虚不行，你还有100个方呢！用这个 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 稳住病人，但你后面也有根据呀！你后面没有底数，光吹牛，就一个四君子汤，后面没有第二道了，你怎么体现千方百计？那么就一个一个来，比如补中益气用了不行，就用我这三个特殊的药，这个特殊的药不要全用，一次用1-2个。另外中药方子很奥妙，同样一个方子改一个剂量，效果不一样，加一个药减一个药，效果不一样，这个在临床上多见，多这个情况。你比如说咱们讲的这个老先生，两次脑梗，半身不遂，他腿脚就不灵活了。书上讲的用什么方子？都离不开这个方子，王清任“《医林改错》的‘补阳还五汤’。”当然这个老先生我没给他用补阳还五汤，为什么？苔腻。苔腻的就用温胆汤，给他化痰，祛痰里面我给他加了化瘀的药，就痰瘀同治，舌苔净的，完全可以用补阳还五汤。好多学生也用了补阳还五汤，说：“老师不行，效果不好。”我一看，没有到位。为什么没有到位？补阳还五重点就补气活血，补气的重点药，就是黄芪。生黄芪他用了30g，认为这个量到位了。我一看这个病人的脉特别的沉细，非但气短，而且乏力，气虚已经比较重了。对不对？我一加加黄起到90g，一个补气药不够，对不对？再给他加党参30g，120g的补气药，吃了7付药，效果就来了。你看别的药没动，就加了一个分量，加了一个药，效果来了，很神奇呀！这是中医治病的一个方针。所以气虚的病人别着急，这三个特殊的药加一个加两个，看看效果怎么样？效果不行，再用我巧配的办法，用一个用两个，这么一步步来，总是会有效果的。千方百计呀，这样病人踏实了，绝对不要说你放心。唯一要说的就是癌症病人。你放心，话要说过头，话要说过头啊！我治了一个北京的个体户，第三位的个体户，72年就下岗了，开始倒表，从沿海拿表，10元钱的表能卖到100-200，慢慢的倒车，大使馆淘汰下来的车，他给它收回来了，通过海关，然后在二手车市上卖出去，再买化工原料，当年最紧张的就是做塑料的化工品，地下买过来，高价卖出去，一倒，富了。北京的有钱人基本上都在北京，因为要买就得官商结合，全发了，第三位。36岁，尿血，无痛性尿血，才36岁呀，一个月止不住。友谊医院看完了人家医生就讲了，说：“刘老板你没有吃过的东西赶紧吃，没有去过的地方赶紧去，估计这年到头了你也到头了。”哎呀！悲观失望。通过朋友介绍找我来看病，当年是36岁，现在58岁了。人也残了，坐在沙发上起不起来，说：“沈教授你救我一命吧。”这么负担重，我就给他开了一个方子，什么方子？基本方讲了就是滋肾通关方。滋肾通关就是知母、黄柏3：1，加肉桂，加上止血。止血药里面就用个白茅根，30g的白茅根，30g的芦根再加上三七粉和琥珀粉，但是这老板有钱，你怎么这么糊弄他，一付药才十了块钱，他不信呀，对不对？我又给他找了犀牛角，犀牛角粉1g犀牛角粉，1g人工牛黄粉，这个都加不加无关紧要，就是要取信与他，一看给我好药，贵药，心态平衡。我给他说了一句话，我说：“刘老板，我给你开7付药，这个7付药止不住你的尿血，我一生不行医了，干别的去。”说明没工夫。他听了特别放心，吃了3付药，贵人助我，尿血止住了，止住尿血了，神了！为什么？一边靠我的药，一边意疗，让他没有退路，绝对增加信心。其实我哪有这个把握呀！膀胱癌，哪有7付药就把膀胱的血止住了？我是为了配合疗效给他进行意疗，然后这个定心丸，讲得斩钉截铁，没有后路，没有退路了。当然估计我心好，贵人助我，止住了。特别高兴，结果呢，巩固一个月。一月以后呢，他有胃溃疡，把胃切了，切了五分之四。这么有钱的老板，每天吃什么呢？酱油煮点白菜，酱油煮点豆腐来吃。你赚钱图什么？亏不亏呀！我说：“刘总你赶紧说呀，治胃中医特别有效。”我给你开胃口，最后我给他开了一个月的药，用的什么？就是温胆汤加蒲公英。公英呀，因为切了胃以后他胃发炎，对不对？然后呢吃了一个月，胃口大开。那就到芜湖去会诊去了，也是一个芜湖市的市长，他老婆得了肝癌，化疗都头发秃了，没法活了，我就用一套治癌症的一套办法，告诉她你每天不想别的，“念经”，供一个佛，请一个佛，念经。念经的目的不是迷信呀，让她分散注意力，脑子集中在念经上，不想到病，求生欲望，菩萨保佑，也神了，两个月头发长上了，没事了。出去溜达吧，哎呀！刘总因为她的关系去了，到那地方神了，那面有套包，吃了两笼套包，还吃了很多东西。吃完之后我给市长在看病，他告诉我：“大哥，我又饿了。”“饿了再吃呀！”胃口大开呀，两个病都治好了，感激我，救命恩人呀！最后呀，我脑子比较灵活，在90年，我就想了，我一身功夫，别人非常嫉妒，我得有个后路，就开始办私人诊所。我没钱啊！要买房子，要买车，要进药，钱哪儿来呀？我说：“刘总你助我一臂之力吧。”好说呀大哥，你撑死了几百万，拔我一根毫毛我就报答你了。这样我90年把私人诊所办下来了，我就有照，当然在郊区。为什么？郊区的领导都是我的病人，他巴不得呀，我送医送药上门。想了个办法，就给我注册到，所以好多人盖不了国务院国徽的那个章啊！我就站住脚了，为子女留了后路了，为我自己也留了后路了。所以遇见癌症病人必须斩钉截铁，不让他有退路，不让他有想法，能提高疗效。当然我这是个别的例子，那么神，三付药把尿血止住了，对于意疗配合肯定有好处，除此之外，绝对别胡吹牛。当然有好些妇女，女企业家，得了更年期综合症，神了，你千万别说：“放心呀，我三付药把你治过来。”治不了，她一个月给她调过来就不错了，对不对？她得恨你，你光靠吹牛不行啊。这个也是例子，要实事求是。但你一定给病人讲，我千方百计给你下功夫，病人就放心了，对不对？而且你要客观。病人，那么多的病人都是有效的来了，没有效都不来了。你别脑子发热，我治一个好一个不可能，那么多病人都有效不可能，人家没有疗效就不来了。所以你要想到，病人多的时候你要想到，还有治不好的病人，还要下功夫的病。到如今我70多了，治好了那么多的病，行医。我53年就跟家里面抄方，到现在半个世纪了，对不对？但是我还在学，因为我还有治不好的病呀！还有碰钉子的病呀！还得翻书还得学，这个一定要谦虚，虚怀若谷呀！学问无止境，好的医生也不可能100%的治好病，所以这个很重要走很重要。专研，我到如今，好多听过我都在那讲课，我现在也在发展，好多内容你们没听过，为什么？一年长进一年，一年长进一年，而且临床劝你们一定要细心，细心呀！明明这个偶然性，细心了就重复了，就成规律了。原来我62年在上海实习，在龙华医院，龙华医院的对面就上海市的精神病院。那年夏天暑假，我在实习抄方，结果呢，精神病医院的病人得了肠胃炎痢疾到龙华医院看病。不经意给我讲了一句话，说：“沈教授，这两天病人精神病发病少了。”病人腹泻的很厉害，这个脑子就进去了，会不会精神病人通腑，对精神病癫痫狂有好处？这个呢，想到这一点，重复病人了，病人不腹泻的，就故意让他通腑，一个两个三个不是100%，绝大部分有效，我就记住了。癫痫狂就要通腑，通腑后来想到，癫痫狂中医就叫痰迷心窍，痰是湿邪，下面我要给大家讲，要给它出路，通腑就给他出路呀！啊！这记住一招，提高临床疗效的巧配，好多就这么出来了。但你一定要适可而止，你不能一味的给他泻，泻的副作用马上出来了。我们有个骗子，有个记者叫柯云路的很出名，给他吹牛，华佗在世，当代皇帝，胡吹牛，就是用的芒硝，给病人拉肚子泻，死了好几人，判刑了。哎呀，这叫什么名字，对呀，叫胡汉林。他就过头了，根本不懂中医，打着中医的旗号，招摇撞骗，败坏中医的名声。这个癫痫狂的病人通腑是个有效的措施，但是必须中病即止，不能老泻，3天5天泻完了，赶紧给他缓和，泻药不吃，给他扶正，健脾胃，啊，香砂六君子汤，再吃一两个礼拜，病情还有，再给他泻，中病即止。所以临床一定要用心。偶然性， 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 了，验证了，最后成了必然性。最后我给他错开来还给你讲那么几讲，这讲了补气的。        （二）益气升提法。由于气虚下陷，气虚已经说了，这个辩证大家掌握了。什么叫下陷呢？中医讲的下陷有两个：第一个就是慢性腹泻，泻的厉害；第二个就是内脏下垂，胃下垂，子宫下垂。气虚证加上这两个下垂，那就要用益气升提法。当然方子大家都知道就是《脾胃论》中的补中益气汤。        补中益气汤的组成：黄芪、甘草、人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术。        补中益气汤的主药就是生黄芪，生黄芪呀，既能补气又能升提，另外配个升提的药就是升麻，而且里面一定要想到它的巧妙在于养血补气。血为气之母呀！所以补中益气汤我们昨天给你讲了5个组成特点。        主要的药就是黄芪、升麻和当归。你自己就可以变呀，对不对？我昨天给你举了好多例子，治糖尿病，治高血压，对不对？都可以变。方剂是个样板，告诉你怎么组成，中药是个基础，所以我告诉你这个主药。另外补中益气汤一定不要忘了黄芪，一定要升提，升提补中益气汤治疗肺结核效果好啊。肺结核空洞的病人，一吃补中益气就是陪土生金呀。这下面都要讲，消渴病人，刚润肺效果要差一点，这个时候你不要用升麻，升提用什么？用桔梗。桔梗抗结核，桔梗也升提呀！这就要灵活用了，你把中药100位掌握了，啊！用的如神了，灵活的用，肯定提高疗效。我不反对现代的药理，但我反对不搞辩证专用药理，很影响疗效，在辨证的基础上用药理，肯定提高疗效，这也是中西医结合的一个窍门。对不对？你光补气，光知道抗结核，都堆在里面，结核抗不了。先补气，一换，升麻换成桔梗，效果肯定好。我现在讲益气生提呀，这个很有效的一个方子。        就举我自身的例子，20多年前，我胃下垂，最后就吃了一个补中益气汤。但胃下垂呢，生提药改成了什么呢？改了柴胡。里面又加了个枳壳，又加了个金樱子，这是很有道理的，枳壳对补气升提影响效果并不大，但昨天那位同仁讲，用枳实就麻烦了，破气，太厉害了。枳壳是行气，并不破气，加在里面没影响。但枳壳有什么好处呢？收缩平滑肌，它的药理收缩平滑肌。你胃下垂平滑肌一收缩，这对胃脾肾有好处吗。对不对？为什么用柴胡？柴胡本身升提，用了柴胡跟木和土的关系。病在胃，治在肝。为什么用金樱子呢？肾给土的关系，就益火生土吗？对不对？外面抑木扶土吗？金樱子也能收缩平滑肌，我吃了不到两个月，胃下垂下垂两公分，下垂得很厉害，好了。这就是看准了补气升提，用中药的药理，用中医的理论，间接治疗，取消了。疗效提高了，所以益气升提法是一个很好的法则。包括慢性腹泻，慢性泄泻呀，这个病很讨厌，不控制里面影响。你也可以用补中益气汤，对不对？它升提，你也就用柴胡；另外也可以用葛根，葛根也可以升提；另外也可以益火生土呀，益火生土里面主要用生杜仲，来补肾生提呀！这个时候生杜仲就可以炒成炒杜仲，既能益火生土，又能收敛，所以虚证的第二个治则很重要很常用。        （三）益气固表法。用于表虚证。表虚实际上就是气虚。但它不在里，在表，所以它舌苔不一样，薄白了，但脉有区别，是浮的，浮细。病人也气短，但是表虚，所以它一定要加两个主题。一个就是汗多，出汗多；一个就是怕风，汗出怕风。它的方子就是玉屏风散。        玉屏风散的组成；黄芪、白术、防风。        里面的主要就是黄芪，生黄芪、白术和防风。生黄芪、白术的量可以大，但防风就用5g，三味药就玉屏风散。但里面一定要加两个主药的药：一个就是浮小麦，浮小麦30g；一个就是生牡蛎，生牡蛎30g，给它收敛。你不要用煅牡蛎呀，煅牡蛎完全收敛，生牡蛎还有软坚作用，煅牡蛎你就把表邪就收敛在里面了。假如这个病人失眠，可换成生龙骨。        （四）补益心脾法。用于心脾两虚。这个就好弄了，辩证有基础好的，一个就心气虚，一个就脾气虚，脾统血，也就是气血两虚。这个好办呀，气虚的症状加血虚的症状，这个就成了心脾两虚了，所以辩证一定要打好基础。当然它用的方子就是归脾汤。        归脾汤的组成：白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志、生姜、大枣。        归脾汤里面的主药：补气的主药就是黄芪，养血的主药就是当归。它里面一定要加炒枣仁和鸡血藤。炒枣仁既能安神又能养心，因为心脾两虚，心藏血，所以炒枣仁既能养心又能安神。炒枣仁要用就用30g，量要大。第二个就鸡血藤，为什么加鸡血藤？鸡血藤是和血养血，就是心脾两虚这是个好药。这是在临床上很多见，尤其是神精衰弱，首先就想到归脾汤，都用归脾汤。但我要提醒你，一定要看舌苔。昨天我讲了，舌苔腻的用了归脾汤就更麻烦。它可有气虚的症状，也有血虚的症状，唯一的出现舌苔腻，你就不能用归脾汤，一用就重，一定要先用温胆汤，舌苔退了，就换成归脾汤，会有效。就像脑血栓的病人一样，像这位老先生，都想到补阳还五汤，这是有效的方子呀，但是疏忽了舌苔，一看舌苔是腻的，用补阳还五不行了，首先用温胆汤，这个很关键。        （五）补气摄血法。用于气虚出血的症状。这种各种出血，各种部位的出血加上气虚。气虚的主要症状我就不重复了，这就要用当归补血汤。        当归补血汤：黄芪、当归。        这是一个很简单的方子，但是非常有效，用黄芪和当归叫当归补血汤。        主要用生黄芪和当归，但是这个时候要加仙鹤草。第一仙鹤草是补气配合生黄芪增加疗效；第二仙鹤草本身止血。第二个要加生牡蛎，30g的生牡蛎，牡蛎软坚收敛，对出血有好处。另外对心的药力来讲，牡蛎是钙离子，西医强调止血要补钙。这个符合辩证，也符合药理。第三，一定要加三七粉，三七粉冲服3-6g，三七粉的特点，止血又和血。咱们注意呀，这血症止血很重要，不止血，止不了血，当然止血要分好几类，有气虚的、有血热的、有阳虚的，对不对？三七粉能止血，当然一定要注意，血止住了并不一定吸收了。血中淤血在里面，所以唐荣川，江南名医，要止血活血。三七粉在里面特别关键，血止住了又把血块给你吸收了，和血了。        （六）补气固脱法。这个病就比较重了，一般是大出血，所以你功能性出血，或者手术性出血，大出血以后，它气随血脱。气当然虚了，但是很微弱了，气随血脱了，这一定要补气固脱，因此他用的就是《伤寒论》的独参汤，就解了。要用人参浓煎兑服。这时病人假如昏迷了，你可以给饲管，给饲管用了以后，最好还是灌肠。为什么呢？因为吸收就在乙状结肠，灌肠直接到达这个部位。不通过胃了，比鼻饲的吸收率更高。所以病人危机了，插了一个肛管，15厘米，就到了乙状结肠。这样直接把独参汤灌进去，吸收快，效果很好。但里面要注意，独参汤里面人参呀分量一定要大，小的不行，要用100-300g。我在广安门急诊科干了7年，这个量也是从临床慢慢总结，好多病人30g、50g不起作用，后来狠心白人参用100g效果不错，后来想到再用大量，越大量效果越好，起一杆见影的作用，血止住了，血压回升了，所以一定要注意独参汤用到100-300g。当然300g以上行不行，说实话，我没试过，最大量我用到300g。你也可以临床发挥，假如500g效果更好，那就你的经验，发展了我的思路，我高兴呀！我不能嫉妒呀！你们都长进了，比我疗效好，万紫千红了，我特别高兴，那就是纸袋换了麻袋，一代比一代强；绝对不是麻袋换成纸袋，一代比一代差。那学术萎缩了，我也没劲了，还给你们讲课干什么？所以你们要绝对创新，但要有一条，一定要在中医理论指导下，不能胡思乱想，离开中医理论胡思乱想，非但没有效，容易出现问题。你看我出奇制胜，用了好多奇药，但是我有一条，必须得安全。我都给你讲过了，我刚毕业，63年，在北京顺义，老中医治偏头痛，用100条蜈蚣，100条全蝎，哎呀！治疗立竿见影，我也学了，用了不到半年，我怕了，不敢用了，万一有一个吃死了，我刚毕业，我一生还要行医呢！就拉倒了，安全第一。中医理论，你绝对可以创新，当然你碰到难题，不忙，在跟我联络，找不到我找韩博，我再给你指点，目的就是要提高疗效，要千方百计。