行政(当场)处罚决定书(安全生产违法行为行政执法)
安监管当 字( )第( )号
被处罚单位(人):_________________
法定代表人:_______________________
地址:_____________________________
时间:_________年________月______日
一、 主要违法事实(本页填写不下的内容,可另附纸)
二、 处罚依据及处罚决定
三、 履行方式和期限(见打√处)
当场缴纳。
罚款于收到本决定书之日起15日内,缴至______银行,地址______账号______。
当事人如不服本处罚决定的,可以依法在60日内向______申请行政复议或依法向______人民法院提起行政诉讼;逾期既不申请行政复议又不提起行政诉讼的,将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定依法执行。
安全监察员(签名):_______________ 证号:______________
安全监察员(签名):_______________ 证号:______________
(安全生产监督管理部门公章)
当事人签字:________________
________年_______月_______日
三联复写式:第一联、第二联留存备案,第三联交被处罚单位。
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