3-正常分娩-110913

nullnullnullnull分娩课堂目标(夜大)课堂目标(夜大)分娩、早产、足月产、过期产的概念 影响分娩的因素 子宫收缩力的特点 产道的分类 骨盆测量的正常值、骨盆的倾斜度 枕先露的分娩机制、分娩先兆、临产诊断 分娩的分期、宫口扩张曲线、 灌肠的禁忌证、胎盘剥离的方式、 胎盘剥离的征象、预防产后出血的措施 新生儿Apgar 评分课堂目标（高职、本科）课堂目标（高职、本科）分娩、早产、足月产、过期产的概念 影响分娩的因素 子宫收缩力的特点 产道的分类 骨盆测量的正常值 骨盆轴与骨盆倾斜度 胎头径线值 课堂目标（高职、本科）课堂目标（高职、本科） 枕先露的分娩机制的概念和过程。 分娩先兆和临产诊断。 分娩的分期和三个产程的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现。 宫口扩张曲线。 胎盘剥离的方式和胎盘剥离的征象。 预防产后出血的措施。 新生儿Apgar 评分。 分娩的定义：分娩的定义： 妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。(delivery) 早 产(premature delivery) 妊娠≥28周~＜37周 足月产(term delivery) 妊娠≥37周~＜42周 过期产(postterm delivery) 妊娠≥42周第一节 分娩动因第一节 分娩动因（一）机械性理论 （二）内分泌控制理论 1. 孕妇方面：前列腺素的合成 缩宫素受体增多，孕酮下降、内皮素的分泌 2. 胎儿方面 ACTH→皮质醇→雌三醇→PGF2α→宫缩 （三）神经介质理论 交感神经→α肾上腺素受体→宫缩（一）机械性理论 随妊娠进展，子宫容积、伸展力及张力不断增加，胎儿增长速度至妊娠末期超过子宫增长速度，宫内压力升高，子宫肌壁和蜕膜明显受压，肌壁的机械感受器收到刺激，尤其是胎先露部压迫子宫下段及宫颈发生扩张的机械作用，通过交感神经传至下丘脑，使神经垂体释放缩宫素，引起子宫收缩。 但发现母血中缩宫素值增高却是在产程发动之后，故不能认为机械性理论是分娩发动的始发原因。（一）机械性理论null（二）内分泌控制理论 1. 孕妇方面： 前列腺素的合成：子宫肌层、子宫内膜及宫颈粘膜均能产生，直接 作用于子宫平滑肌细胞受体使子宫收缩，导致分娩发动。不是分 娩发动的始发原因。 缩宫素受体增多 孕酮下降 内皮素的分泌 2. 胎儿方面： 胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活 胎儿腺垂体分泌ACTH→肾上腺分泌皮质醇→经胎儿胎盘单位合成雌三醇→在孕妇体内经水解使未结合型雌激素增加→ 蜕膜合成PGF2α增加→宫缩null（三）神经介质理论 子宫主要受植物神经系统，交感神经能兴奋肌组织促进子宫收缩及血管收缩。 交感神经→α肾上腺素受体→宫缩 自主神经在分娩发动中起何作用，至今因分娩前测定上述物质值并无明显改变而无法肯定。第二节 影响分娩的四因素第二节 影响分娩的四因素产力、产道、胎儿、精神心理因素 一、 产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称 产力，产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌 及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。null (一) 子宫收缩力： 临产后的主要产力 1. 节律性：临产的重要标志 2. 对称性 3. 极性 4. 缩复作用 (二) 腹肌及膈肌收缩力：第二产程时 娩出胎儿的重要辅助力量 (三) 肛提肌收缩力：协助胎先露部在 骨盆腔进行内旋转的作用（一）子宫收缩力 （一）子宫收缩力 节律性 子宫体肌肉收缩 每次收缩总是由弱渐强(进行期)维持一定时间(极期)后由强渐弱(退行期)直至消失进入间歇期 在间歇期，子宫肌肉松弛，然后再次收缩 如此反复直到分娩过程结束null临产后正常宫缩节律性示意图 对称性和极性对称性和极性对称性--正常子宫收缩起自于两侧宫角部，迅速向子宫中线集中，然后以2cm/秒的速度向子宫下段扩散，约在15秒内均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩力的对称性。 极性--宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，此为宫缩极性。图 子宫收缩的 对称性和极性缩复作用缩复作用宫体部平滑肌为收缩段，每当宫缩时，宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽又松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称缩复作用。 缩复作用随产程进展使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部不断下降及宫颈管逐渐短缩直至消失。（二）腹肌及膈肌收缩力 （二）腹肌及膈肌收缩力 第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。 当宫口开全后，胎先露部已降至阴道。每当宫缩时，前羊水囊或胎先露部压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏气，喉头紧闭向下用力，腹肌及腿肌强有力的收缩使腹内压增高，促使胎儿娩出。 宫口未开全不可用腹压，容易使产妇疲劳和造成宫颈水肿，致使产程延长。 在第三产程可促使已剥离的胎盘娩出。（三）肛提肌收缩力（三）肛提肌收缩力 肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转和仰伸。 当胎头枕部露于耻骨弓时，能协助胎头仰伸及娩出。 胎儿娩出后，胎盘降至阴道时，肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。 null 二、 产道：骨产道、软产道 （一） 骨产道 指真骨盆，是胎儿自阴道娩出的必经途径。 1. 骨盆平面及其径线 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面nullnullnullnullnullnullnull表 骨盆各平面经线null图 骨盆的各个平面和各条径线null出口前后矢状径 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm。 若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和>15cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。 null2. 骨盆轴与骨盆倾斜度 （1） 骨盆轴： 连接骨盆各平面 中点的曲线， 上段向下向后，中段向下， 下段向下向前。 null（2） 骨盆倾斜度： 妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°null（二） 软产道：由子宫下段、宫颈、阴 道及盆底软组织构成的弯曲管道null1. 子宫下段 非孕时 1cm的子宫峡部 临产后达7~10cm 因子宫上下段的肌肉厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称为生理缩复环。 2. 宫颈的变化： 2. 宫颈的变化：宫颈管消失 临产前颈管长约2-3cm，由于规律宫缩牵拉宫颈内口，前羊膜囊压迫致使宫颈内口向上向外扩张，至宫颈管逐渐变短直至消失。 初产妇多是先宫颈管缩短消失，后宫口扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。 null前羊水囊前羊水囊 胎先露部衔接使前羊水于宫缩时不能回流，胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管突出，形成前羊水囊，协助扩张宫口。 宫口扩张宫口扩张 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，临产后宫口扩张至10cm，妊娠足月胎头方能通过。 宫口扩张的原因 1.子宫收缩及缩复向上牵拉。 2.前羊水囊，协助扩张宫口。 3.胎先露部直接压迫宫颈。null 3. 骨盆底、阴道及会阴的变化 3. 骨盆底、阴道及会阴的变化 （1）胎先露部下降直接压迫骨盆底。 （2）阴道形成一个向前弯的长筒，阴道粘膜皱襞展平使腔道加宽。 （3）肛提肌向下及向两侧扩展，肌束分开，肌纤维拉长。 （4）会阴体变薄从5cm变成2~4mm，以利胎儿通过。保护会阴。 三、胎儿三、胎儿（一） 胎儿的大小 决定分娩难易的重要因素之一 1. 胎头颅骨： 构成：由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块组成 颅缝 囱门 胎头径线 颅缝：颅骨间缝隙颅缝：颅骨间缝隙 矢状缝两顶骨间缝隙。 冠状缝顶骨与额骨间缝隙。 人字缝枕骨与顶骨间缝隙。 额缝两额骨间缝隙。囱门囱门后囱门：矢状缝、人字缝的空隙组成三角形的后囱门。 前囱门：矢状缝、额缝、冠状缝的空隙组成菱形的囱门。 2.胎头径线2.胎头径线双顶径：顶骨隆突间的距离， 9.3cm 可判断胎儿大小。 枕额径：为鼻根至枕骨隆突的距离， 11.3cｍ 衔接。 枕下前囟径：为前囟中央至 9.5cｍ 枕骨隆突下方的距离， 通过产道。 枕颏径：为颏骨下方中央至 13.3cｍ 后囟顶部的距离。 2.胎头径线2.胎头径线null图 胎儿颅骨、颅缝、囟门及径线null （二）胎位null枕先露是胎头先通过产道，较臀先露易娩出。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。 头先露时，在分娩过程中颅骨重叠，使胎头变形、周径变小，有利于胎头娩出。 臀先露时，胎臀先娩出，较胎头周径小且软，阴道不会充分扩张，当胎头娩出时又无变形机会，使胎头娩出困难。 肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直不易通过产道，对母儿威胁极大。（三）胎儿畸形（三）胎儿畸形 脑积水、联体儿等畸形由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。 四、精神心理因素四、精神心理因素 焦虑、不安和恐惧的精神心理状态，紧张会使分娩时肌肉活动产生对抗作用,造成肌肉痉挛并增加痛感。 疼痛会引起更多害怕。 害怕又造成紧张如此造成恶性循环产妇精神心理因素能够影响机体内部的平衡、适应力和健康。第三节 　枕先露的分娩机制 分娩机制 指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。 衔接 →下降→ 俯曲→ 内旋转 → 仰伸→复位及外旋转→胎儿娩出第三节 　枕先露的分娩机制衔接衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接（入盆）。 胎头半俯屈状态进入骨盆入口，以枕额径衔接，由于枕额径大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝可沿骨盆右斜径入盆，胎头枕骨在骨盆左前方。 nullnull初产妇多在预产期前1～2周内胎头衔接，经产妇多在临产后胎头衔接。 若初产妇分娩开始但胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称。 下降 胎头沿骨盆轴前进的动作，称为下降。下降贯穿在分娩全过程之中，与其它动作伴随。以胎头先露部与坐骨棘水平的关系进行确定。下降null促使胎头下降的因素包括： ①宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头； ②宫缩时宫底直接压迫胎臀，压力传至胎头； ③宫缩时胎体伸直伸长，有利于压力向下传递； ④腹肌收缩使腹压增加，压力经子宫传至胎儿。俯 屈俯 屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，致胎头进一步俯屈，使下颏贴近胸部，即变半俯屈状态为俯屈状态。变胎头衔接时的枕额径（11.3cm）为枕下前囟径（9.5cm）有利于胎头进一步下降。 null当胎头以枕额径进入骨盆腔、继续下降至骨盆底时，原处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌阻力。此时，宫缩压力向下，肛提肌阻力向上，以胎头的枕额径作为杠杆，胎头颈部为支点，从颈部到额部的距离作为杠杆的长臂，从颈部到枕部的距离作为杠杆的短臂，因长臂较长，根据杠杆作用的原理，长臂上升，短臂下降，胎头进一步发生俯屈（flexion），使下颏接近胸部，由胎头衔接时的枕额径（11.3cm）变成枕下前囟径（9.5cm），以胎头最小径线适应产道，有利于胎头继续下降。null内旋转内旋转 胎头通过中骨盆时，为适应盆腔形态，使胎头矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，胎头向母体前方旋转45°。 nullnull仰伸仰伸 完成内旋转以后，胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者的共同作用使胎头沿骨盆轴继续下降，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头继续仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。 胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。 nullnull图 胎头仰伸复位及外旋转复位及外旋转 胎头娩出时，胎儿双肩沿左斜径下降。 复位：胎头娩出后，为使胎头、胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°。 外旋转：胎肩在骨盆内继续下降，左肩向前向中线旋转45°，致双肩径与出口前后径一致，胎头枕部向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系。 nullnullnullnullnull图 枕左前位 分娩机制示意图第四节 先兆临产及临产的诊断第四节 先兆临产及临产的诊断（一） 先兆临产 分娩发动前，出现预示孕妇不久将临产的症状（threatened labor）。 1. 假临产：不规律宫缩 2. 胎儿下降感 3. 见红 4. 胎膜早破null 1．假临产（false labor） 分娩前1～2w。 宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长而不规则（收缩持续＜30s，间隔10～20min） ；宫缩的强度不加强；不伴随出现宫颈管消失和宫颈口扩张；常在夜间出现，白天消失；给予镇静剂可抑制假临产。 孕妇自觉轻微腰酸、下腹轻微酸胀。null2．胎儿下降感 临产前胎先露下降进入骨盆入口使宫底下降，初产妇感到上腹部较前轻松，食欲好，食量增加，呼吸轻快，尿频。null3．见红 （show） 为可靠的分娩先兆。 在分娩发动前24～48小时，阴道内流出少量血性粘液或血性白带，称为见红。因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排出。null（二） 临产的诊断 标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5-6分钟，同时伴进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。null临产宫缩的特点：①规律宫缩；②伴宫缩间隔逐渐缩短；③宫缩强度逐渐增强；④背部和腹部不适；⑤宫口扩张；⑥用镇静药后，不适不能缓解。 假临产的特点：①宫缩间隔不规律；②宫缩间隔长；③宫缩强度无变化；④主要表现下腹部不适；⑤伴宫口不扩张；⑥用镇静药后，不适可缓解。所以在临床为鉴别真假临产，需要认真连续观察，至少要观察3～5次宫缩，而且每次观察时间不能太短。第五节 总产程及产程分期第五节 总产程及产程分期第一产程（宫颈扩张期）：从开始间歇5~6分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇需11~12小时，经产妇需6~8小时； 第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1~2小时，经产妇数分钟＜1小时。 第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出，需5~15分钟，不应超过30分钟。第六节 第一产程妇女的护理第六节 第一产程妇女的护理【一】 临床表现 1. 规律宫缩：30”/5~6’→ 50~60”/2~3’→ 1’/1~2’ 2. 宫口扩张 3. 胎头下降程度 4. 胎膜破裂 5. 高兴、焦虑【护理措施】【护理措施】1.提供护理支持，促进有效的适应 护理人员自我介绍 产房环境介绍 信息支持2.观察产程进展2.观察产程进展（1）子宫收缩 方法： 1）助产士以手掌放于产妇腹壁上观察，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。 2）胎儿监护仪。 2.观察产程进展2.观察产程进展 （2）胎心 于潜伏期在宫缩间歇时每隔1~2小时听胎心一次，进入活跃期后，每15~30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。 1）听诊器：获得每分钟的胎心率。 2）胎心监护仪：胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。 宫缩时胎头受压，但胎心率不应少于100次/分。 胎心>160bpm或<120bpm，应查找原因处理，立即给予吸氧、改左侧卧位。 null①外监护（external electronic monitoring）：临床常用，属宫外监护。将测量宫缩强度的压力探头置于宫体接近宫底部，并用腹带固定于产妇腹壁上，连续描记曲线40分钟，必要时延长或重复数次，适用于胎膜未破、宫口未开时； ②内监护（internal electronic monitoring）：属宫内监护。适用于胎膜已破、宫口扩张至少1cm者。将充满生理盐水的塑料导管通过宫颈口越过胎儿先露部置入羊膜腔内，外端连接宫缩压力感受器，即可测定和 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 宫腔静止压力及宫缩时压力变化，所得结果较准确，但有引起宫腔内感染的可能，且价格较贵，临床很少应用。nullnullnull胎儿电子监护nullnull2.观察产程进展 （3）宫口扩张及先露部下降 A.宫口扩张曲线 潜伏期：开始出现规律宫缩至宫口开大3cm。 约需8～16小时 潜伏期延长：>16小时 活跃期：宫口扩张3～10cm，约需4-8小时 活跃期延长：>8小时 1） 加速期：宫口扩张3～4cm，约需1.5小时 2） 最大加速期：宫口扩张4～9cm，约需2小时 3） 减速期：宫口扩张9～10cm，约需0.5小时nullnullB.先露部下降 一般在宫口开大4~5cm时，胎头达坐骨棘水平。B.先露部下降坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。 胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表示； 在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表示； 在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示。 nullnull图 产程进展图 （引自：临床编委会主编.临床产科学.438.）null（4）胎膜破裂：胎膜多在宫口近开全时破裂，前羊水流出。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间。 （5）血压：基础血压 于第一产程宫缩时血压上升5～10mmHg，间歇期恢复原状。应每隔4~6小时测量一次。发现血压升高应增加测量次数，并给予相应处理。null3.促进舒适 （1）提供休息与放松的环境 （2）补充液体和热量 鼓励产妇少量多次进食，进高热量易消化食物，并注意摄入足够水分。 （3）活动与休息 宫缩不强且未破膜，产妇可在室内适当活动。初产妇宫口近开全或经产妇宫口扩张4cm，应卧床取左侧卧位。null3.促进舒适 （4）更换床单，维持身体舒适 （5）排尿和排便：鼓励产妇每2~4小时排尿一次。 初产妇宫口扩张<4cm，经产妇<2cm时可行温肥皂水灌肠。 但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病不宜灌肠。null3.促进舒适 （6）肛查： 了解宫颈软硬度、厚薄，宫口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎位及胎头下降程度。 一般潜伏期每2～4h检查一次，活跃期每1～2h检查一次，必要时30min检查一次。整个产程中肛查次数一般为4～6次，最多不得超过11次。肛查时不可暴力，避免损伤直肠壁。 肛查方法肛查方法 产妇仰卧，两腿屈曲分开，检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染阴道。检查者站在产妇右侧，右手示指戴指套蘸润滑油，轻轻插入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲。 示指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再触摸两侧坐骨棘是否突出，病确定胎头高度，然后用指端掌侧探查宫口，摸清四周边缘，估计宫口扩张程度。null 宫口开大程度。宫口开大4～5cm以内可测量宫颈外口直径，当宫口开大＞5cm以上时，以摸清宫颈外口四周边缘的宽度来估计宫颈口直径。当宫口近开全时，仅能摸到一个窄边；当宫口开全时，则摸不到宫口边缘。 未破膜者在胎头前方可触到有弹性的胎胞。 已破膜者能直接触到胎头，若无胎头水肿，还能扪清颅缝及囟门位置，有助于确定胎位。null图 肛门检查方法（7）阴道检查（7）阴道检查 严密消毒后进行。能直接触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度。 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。nullnullnull（8）其他 外阴部应剔除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗；初产妇、有难产史的经产妇，应再次进行骨盆外测量。若产妇已临产、通过检查判断其能经阴道试产，需将产妇外阴部阴毛剔除，并用温肥皂水和温开水清洗。 曾有学者证明，不剔除阴毛不增加产后感染率或产后败血症发生率，故有人主张剃除阴毛可不做常规规定。目前我国大多数产妇为初产妇，分娩时常常行会阴切开缝合术，故常规剃除阴毛以利侧切伤口缝合。第七节 第二产程妇女的护理第七节 第二产程妇女的护理 （一） 临床表现 胎膜破裂：若未破，人工破膜。 宫缩增强：持续1分钟以上，间歇期为1~2分钟。 会阴膨隆变薄 胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，在宫缩间歇 期胎头缩回阴道内。 胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口， 宫缩间歇时胎头也不回缩。 胎头仰伸、复位、外旋转、前后肩娩出 后羊水涌出null图 胎头拨露图 胎头着冠null（二） 护理措施 1. 密切观察胎心 勤听胎心，5~10分钟听一次，发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。 2. 指导产妇屏气 正确的屏气方法是：产妇仰卧，双腿屈曲，双足蹬在产床上，两手分别拉住产床旁把手，当子宫收缩时，先深吸一口气，然后闭嘴随子宫收缩如排便样向下屏气用力，以加速产程进展。在子宫收缩的间歇期，全身肌肉放松，安静休息。 null（二） 护理措施 3. 接产准备 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至分娩室，做好接生准备。 null3. 接产准备 外阴消毒 取仰卧位，双腿屈曲稍分开，臀下放便盆或塑料布 为防止冲洗液流入阴道，用消毒干纱球盖住阴道外口 先用清水清除外阴部的血迹和粘液、肛周的粪便 然后用消毒纱球蘸肥皂水清洁外阴部，顺序是：大小阴唇、阴阜、大腿内上1/3，会阴和肛门周围 然后用温开水冲去肥皂水 再用消毒液如1:1000新洁尔灭冲洗消毒，顺序同上。 冲毕移去阴道外口的干纱球和臀下的便盆或塑料布 铺消毒巾于臀下 null图 外阴消毒顺序null3. 接产准备 物品准备 打开产包，按需要添加物品如麻醉用物、新生儿吸管、产钳、手套等。 新生儿睡床，根据季节加放毛毯，热水袋等，如为早产婴，应准备好暖箱。 接生者准备 接产的助产士按手术要求刷手消毒、穿接产衣、戴消毒手套，铺产包如产底单、腿套，肛门处用双层无菌巾遮挡，摆好台上器械与物品。null4. 接产 接产要领： (1)无菌操作 (2)接产要领 保护会阴 协助胎头俯屈 正确地娩出胎肩 (3)会阴切开null接生步骤 接生者站在产妇右侧，当胎头拨露，阴唇后联合、肛门膨隆时，开始保护会阴。 方法是： 会阴部盖消毒巾，接生者右肘支于产床上，右拇指与四指分开利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。 当宫缩时应向上内方托压，同时左手轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和下降。 宫缩间歇时右手稍放松，当胎儿枕部在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸。 此时若宫缩强，应嘱产妇哈气消除腹压，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。null接生步骤 胎头娩出后，接产者应立即检查有无脐带绕颈 如果绕颈较松，用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下 如绕颈较紧或缠绕２周以上，则用2把止血钳将脐带夹住，从中剪断。注意不要损伤胎儿颈部。 null接生步骤 胎头娩出后以左手自鼻根向下颏挤压，使口鼻腔内羊水、粘液挤出，然后协助胎头复位及外旋转，使双肩径与骨盆出口前后径相一致，左手向下压胎儿颈部，使前肩娩出从耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上使后肩娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。 记录胎儿娩出时间。null接生步骤 胎儿娩出后１～２分钟断扎脐带，在距脐带根部１５～２０ｃｍ处，用两把血管钳钳夹，在两钳之间剪断脐带。 胎儿娩出后，在产妇臀部放一弯盘接血，以估计出血量。第八节　　第三产程妇女的护理第八节　　第三产程妇女的护理（一） 临床表现 １. 子宫收缩：胎儿娩出后，宫底降至脐平，产妇感到轻松，宫缩暂停数分钟后再现。 ２.胎盘剥离征象： （1）宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上； （2）阴道口外露的一段脐带自行延长； （3）阴道少量出血； （4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子 　　　　 　　　宫下段时，宫体上升而外露的脐带不回缩。null图 胎盘剥离时子宫的形状胎盘剥离方式胎盘剥离方式　　　胎儿娩出后宫腔容积缩小，胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离。剥离面有出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩增加剥离面积，直至胎盘完全剥离。 　　　胎盘剥离及排出的方式有两种： ①胎儿面先排出，即胎盘自中央开始剥离至周围，这种娩出方式多见。其特点是胎盘先排出，后见阴道流血； ②母体面先排出，胎盘自边缘开始剥离至中央。其特点是先有阴道流血后胎盘排出。（二） 护理措施（二） 护理措施1. 新生儿处理 （1）清理呼吸道 　　　断脐后继续清除新生儿呼吸道粘液和羊水，用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。 　　　当确认呼吸道通畅而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底。 　　　新生儿大声啼哭后即可处理脐带。新生儿Apgar评分法1. 新生儿处理 （2）阿氏评分新生儿Apgar评分法null1. 新生儿处理 （3）处理脐带 距脐带根部15~20cm处用两把血管钳钳夹，在两钳之间剪断脐带。 母体端放入弯盘，胎儿端用75%酒精消毒脐根周围，在距脐根0.5cm处用无菌粗丝线结扎第1道，再在结扎线外0.5ｃｍ结扎第二道。注意扎紧但不要造成脐带断裂。 在第二道结扎线外0.5cm处剪断，挤出残余血液。 用20%高锰酸钾溶液烧灼脐带断端，药液不可接触新生儿皮肤，以免发生皮肤灼伤。 待脐带断面干后，以无菌纱布覆盖，再用脐带布包扎。 　　　临床也有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法替代结扎法。null　　1. 新生儿处理 （4）保暖 　　　护理人员在产妇进入第二产程时，预先将新生儿保暖处理台打开并预热，并可在保暖处理台上进行所有的常规处理。 　　　新生儿娩出后，应先以无菌巾擦干其全身的羊水与血迹，并在完成常规处理时尽快包裹保暖。 null1. 新生儿处理 （５）处理新生儿 　　　擦净新生儿足底胎脂，打足印及拇指印于新生儿病历上，经详细体格检查后，系以表明母亲姓名、床号、住院号、新生儿性别、体重、出生时间的手腕带和包被。将新生儿抱给母亲，进行首次吸允乳头。 （６）眼睛护理 　　　滴抗生素眼药水，预防淋球菌性结膜炎。null2. 协助胎盘娩出 当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时左手握住宫底并按压，右手轻拉脐带、牵拉的方向是先向下再向前最后向上，协助娩出胎盘，当胎盘娩至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出。 若发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向原方向旋转至胎膜完全排出。 胎盘胎膜排出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血，同时注意观察并测量出血量。 切忌在胎盘剥离前揉搓或挤压子宫或牵拉脐带。 不要粗暴地向外牵引。null图　协助胎盘胎膜娩出 （二） 护理措施（二） 护理措施3. 检查胎盘胎膜 胎盘娩出后，检查胎盘小叶有无缺损、胎膜是否完整，并检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，以及时发现副胎盘。 检查胎盘胎膜有无异常。 null图 副胎盘（二） 护理措施（二） 护理措施 4. 检查软产道 　　　胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。null5. 预防产后出血 正常分娩出血量不应超过300ｍｌ。 (1)观察－－胎儿娩出后子宫迅速收缩，宫底约在脐下1~2ｃｍ，此后有一个短暂的休息期。约5分钟后子宫再次收缩成球形。 (2)胎儿娩出后即用催产素10U肌肉注射预防出血。出血多，经下腹部注入宫缩剂于宫体。 (3)胎盘娩出后严密观察血压、脉搏、子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈及会阴切口情况。 (４)产妇在产房中观察２小时。 阴道流血多、宫缩乏力可按摩子宫。 膀胱充盈者应导尿。 若发现血肿应及时处理。nullnull思考题思考题1. 子宫收缩的特点有哪些？ 2. 初产妇总产程有多长？如何划分 各产程？