终末期肾病的医疗保险补偿政策研究

终末期肾病的医疗保险补偿政策研究 ●胡善联① 祝延红② 白飚③ 摘要终末期肾病透析造成了一定的社会经济负担，根据研究结果提出按病种定额支付方式的措施，改变现有的 医疗保险补偿模式，为推广社区腹膜透析治疗、促进早期透析治疗、提高患者生存质量而服务。通过模拟方法计算了病 人、医院、医保单位及药厂各方的损益率。 关键词终末期肾病补偿政策筹资定额付费 PolicyResearchonMedicalInsuranceReimbursementofEndStageRenalSyndrome／HuShanlian，ZhuYanhong， BaiYang／／ChineseHealthEconomics，2001，20(5)：24—26 AbstractThepaperanalyzesthesocialeconmicburdenofdialysiscausedbyend—stagerenalsyndrome．Accordingtothe researchfindings，theauthorsrecommondateamessurementbasedonunitratepaymentmethodSOastoadvocatethePDin community，promotedialysisintheearlystageandimprovethequalityoflife．Asimulationofriskbenefitanalysiswascalculated fromtheviewofdifferentstakeholders，suchaspatient，hospital，thirdpartyandpharmaceuticalindustry． Keywordsend—stagerenalsyndrome，reimbursementpolicy，financingunitrate Authors’addressTheMedicalSchoolofFuDanUniversity，Shanghai，PRC，200032 终末期肾病是一种经济负担较重的难治性疾病，按。肾 病学会专家估计，全国患病率为3／万，上海市患病率为 4．32／万，当年的治疗发生率为2．06／万”1。该病患病率 虽低，但医疗费用昂贵。一个血液透析病人月治疗费用高 达7270元，包括：常规血透费用、并发症(贫血、肾性骨 病和高血压)的治疗费用等住院费用。估计上海市全年血液 透析治疗费用达3．47亿元，腹膜透析治疗费用为0．6亿 元，两者合计在4亿元以上。如按现行的《上海市城镇职工 基本医疗保险 办法 鲁班奖评选办法下载鲁班奖评选办法下载鲁班奖评选办法下载企业年金办法下载企业年金办法下载 》对门诊大病医疗费用的支付比例，其中 85％～92％透析患者的医疗费用需要基本医疗保险统筹基金 支付雎j，给国家、企业及患者本人带来了沉重的经济负担。 国际上治疗终末期肾病的主要方法有三大类：一是肾移 植，费用低、效果好，但可及性差，受到肾源及适应症的 限制；二是血液透析，能满足大量患者的需求，但设备及 人力投资成本高，每周需3次在医疗中心透析，按每次420 ①复旦大学医学院 上海 200032 ②上海市第一人民医院上海 200000 ③中国人民大学 北京 102209 ·24· 元计算，1年需6．55万元；三是腹膜透析，可在家庭进 行，有利于社区推广，但每日腹膜透析液费用需160元， 每年治疗费用5．84万元，能节省费用7120元。而血液透 析与腹膜透析两者的临床效果并无明显差异。 从目前上海市终末期肾病治疗情况来看，除肾移植 外，84％为血液透析，仅有16％为腹膜透析。血液透析与 腹膜透析比例在各国差异较大，很大程度受到非医疗因素 如医疗保障 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 及医院支付方式的影响。在以国家卫生服 务为主导的国家，如英国，医院实行总额预算，42％一 81％病例为腹膜透析；而以市场经济为主导的发达国家， 如美国、日本等，则83％一94％病例为血液透析13】。此 外，透析方式的选择还受到社会文化、健康、教育和价值 观的影响。 上海地区与全国各地一样，近年来，医疗机构在改善 血液透析设施上投入了很大的资金，上海开展血液透析的 单位共有61家，已覆盖到各级医院。相反，在腹膜透析 上，上海只有38家医院开展，其原因可能与医院补偿机制 及经济利益驱动有关。 在上海，尽管医疗保险已将腹膜透析液纳入药物报销 2001年第5期<中国卫生经济》第20卷(总第219期) 万方数据 终末期肾病的医疗保险补偿政策研究——胡善联等 范围，但医院仅能获得药物的15％批零差价，每年每例腹 膜透析病人医院可获得收益8760元。相反，血液透析每 次定价为420元，而实际成本远低于收费标准，按个别医 院的成本测算，医院每年可从每例血液透析病人中获得收 益18720元，收益率为28．6％。这样，就刺激医院多提供 血液透析服务以取得更多的收益，即使负债经营或将血液透 析设备参股也可望短期内获得高额回报。 为了提高终末期。肾病治疗的可及性，降低医疗费用，提 高患者生存质量，大力开展社区医疗服务，方便患者治疗， 积极开展腹膜透析是一个值得推广的策略。本报告拟从筹资 方法、补偿模式、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 医院医疗行为等方面来进一步探讨终 末期肾病的医疗保险补偿政策。适宜的卫生改革政策应考虑 到医疗保险部门、医院、患者以及药厂等各方利益的合理分 配。终末期肾病是一种需要用巨额医疗费用来维持生命的消 耗性疾病，对它所采取的政策不仅直接关系到患者的生存， 还关系到社会的稳定，其政策影响范围又很广，具有重大的 现实意义。 一、加强终末期肾病的早期预防和早期治疗 目前，各国进行的卫生服务体制改革的重点是如何降低 医疗成本(费用)，这势必对占人口少数却花费大量医疗费用 的终末期肾病患者造成巨大的压力。妥善解决这一问题不仅 涉及到卫生系统内部，还涉及到医疗、法律、保险等诸多领 域，它是一项系统工程。 控制终末期肾病最有效的方法是早期预防。我国是 肾炎的高发国家，肾炎的发病与生活卫生习惯密切相 关，面对巨额的终末期肾病治疗费用，预防慢性肾炎的 发生、控制病情发展对终末期肾病患者很有必要。鉴于 目前我国获取肾源尚有困难，亲属肾移植开展不普遍， 配型成功率低，移植肾排异后仍需重新透析。因此，肾 透析仍是目前终末期肾病患者的主要治疗方法。有研究 表明，由于晚期透析患者身体条件差，并发症多，其透 析治疗费用远远超过早期透析者，所以，建立早期透析 预警机制很有必要。 二、制定肾透析的诊疗规范，完善透析质量控制标准 从医疗角度考虑，血液透析与腹膜透析对大部分病 人均适用，腹膜透析更适用于伴有心血管疾病的患者， 能延长患者残余肾功能，提高生命质量。而血液透析则 适用于伴有感染性疾病的患者。正确的诊治，不仅能改 善患者的生存质量，而且有利于降低透析费用(如可利用 残余肾功能减少腹膜透析液的用量)，以及减少由于并发 症造成的住院治疗费用。因此，建议卫生部门制定类似 美国全国肾脏基金会的“透析结果及质量指南”(DOQI) f4j，以确保血液透析及腹膜透析的质量标准，防止以牺 牲透析质量为代价的降低成本赚取利润的医疗行为的发 生，为血液透析与腹膜透析创造合理的竞争秩序，以利 于降低总的医疗费用。 与血液透析相比，腹膜透析的设备和房屋等固定资 产的投资较少，不会导致资源的闲置和浪费。腹膜透析 的技术要求较低，便于病人在医师指导和随访下进行自 我医疗，这些特点使腹膜透析更适合于一级医院开展社 2001年第5期‘中国卫生经济》第20卷(总第219期) 区服务。上海市目前正在制定和实施区域卫生规划，优 化资源配置。发展社区医疗，推广腹膜透析完全符合这 一发展趋势，应从政策上对腹膜透析进行大力的扶持。 三、改革现有肾透析治疗的费用补偿模式 对于终末期肾病患者，上海社会保险基金的报销比例已 高达70％。85％。然而，根据作者调查，患者对医疗保险 补偿比例的满意率仅为27％，两者差距很大。究其原因， 主要是终末期肾病患者因病致贫的现象十分普遍。由于多数 患者单位效益差，需要患者支付的15％一30％的医疗费用 对患者本人来说仍然是十分沉重的经济负担。据统计，在参 加保险的患者中，年收入小于医疗费用个人负担部分的患者 达33．4％。目前，上海市借债治疗肾病的患者已近1／3， 因此，通过增加患者费用负担比例来减缓社会保险基金压力 的可能性很小。 目前，对于医院来讲补偿模式的经济刺激作用使医院更 倾向于选择血液透析。在上海，对医院血液透析采取定额补 偿，每次为420元，这在全国范围内是比较低的。作为固定 资产的血液透析设备对医院的获利既是动力，也是压力， 医院必须通过增加血液透析收入来抵消这些固定资产的折 旧。当血液透析次数不断递增时，平均每次血液透析分摊的 固定成本也在不断下降，总的利润递增幅度是较大的，血液 透析的边际成本大大低于平均成本。与此同时，医疗保险部 门将腹膜透析液归入药物报销范畴，医院如开展腹膜透析， 只能赚取腹膜透析液中的批零差价，而腹膜透析的固定成本 很少，人均腹膜透析边际成本不会随着腹膜透析病人的增加 而减少。由此可见，目前的补偿模式会刺激医院更多地选择 血液透析。 值得注意的是，由于目前对血液透析质量控制标准缺乏 有效的监督机制和法律依据，且患者缺乏选择透析方式的条 件，实际上给医院以牺牲血液透析质量为代价来降低成本的 行为创造了条件。有的医院已通过增加透析器的复用次数来 降低变动成本或缩短透析时间，以赚取更多的利润，由此带 来了新一轮的血液透析设备的扩张。目前，医院竞相购置血 液透析设备，扩建病区的情况已开始出现。其最终会导致血 液透析供给的过剩，造成卫生资源的严重浪费。 我们建议，目前应调整医疗保险对终末期肾病治疗的补 偿模式，抑制非医疗因素对医院不合理选择透析方式的影 响，扭转终末期。肾病患者血液透析与腹膜透析不合理的比 例，以达到最终控制透析费用的目的。建议采取以下几方面 的具体措施：(1)重新评估现有血液透析设备的存量，由卫 生行政部门根据终末期肾病发(患)病率及增多趋势，制定医 疗机构血液透析设备的配置标准。合理控制血液透析设备的 购置，避免血液透析资源配置的过剩。(2)进一步核算血液 透析成本，制定各类医疗机构的收费标准，并以此为基础确 定医疗保险对血液透析补偿的金额，将医院获得的利润控制 在一定的限度之内。(3)进行腹膜透析也应收取一定的诊疗 费。腹膜透析液如能减少中间销售环节，实行集中招标采 购，药价可以进一步下降，使病人得到实惠。(4)对于肾透 析，不管是血液透析还是腹膜透析，未来均应采取按病种定 额支付方式，如果按每年每例病例报销55000元，同时鼓 励医院选择腹膜透析，开展社区医疗，增加腹膜透析的比 ·25· 万方数据 终末期肾病的医疗保险补偿政策研究——胡善联等 例，医疗保险部门和透析患者也可大大降低医疗总费用的支 付。 定额支付终末期。肾病透析病人及变动血液透析和腹膜 透析比例后，对各方损益的模拟计算： 1999年上海市总人口为1464万人，按终末期肾病患病 率为3／万计算，在100％治疗发生率条件下，全市应有 透析病人4392例。现有血液透析(HD)与腹膜透析(PD) 病人比例分别为85％和15％，如果逐步推广腹膜透析， 血液透析病人的比例将会逐年下降，直至达到最后目标各 为50％。如果血液透析每次定价由现行的420元降为 350元(比实际血液透析成本仍高出50元)，每例病人每周 进行血液透析3次，全年将支付55000元，按《上海市城镇 职工基本医疗保险办法》规定，门诊进行重症尿毒症透析 的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85％，退休人员由 统筹基金支付92％，每年医疗保险机构将支付每例患者透 析费46750～50600元，其余部分(4400—8250元)由职工自 负。医院开展血液透析每年可获得纯收益2912万元。 公式1：医院血液透析每年纯收益(万元)=终末期肾 病患者总人数×HD％×50×3×52 如果通过减少中间销售环节批量采购腹膜透析液，由 现在每袋零售价40元降到32—35元，每例病人每天腹膜 透析需4袋透析液，医院可从中获得(15％批零差价) 19．2元，医院因开展腹膜透析每年可获得纯收益为462 万元。 公式2：医院腹膜透析每年纯收益(万元)=终末期肾 病患者总人数×PD％×19．2×365 如果最后血液透析与腹膜透析的病人各占50％， 在病例总数不变的条件下，医院因血液透析每年纯收 益将由2912万元下降为1712万元，而由腹膜透析每 年获得的纯收益由原来的462万元上升为1539万元，增长 233．1％，两者纯收益仍可持平(见附表)。 附表 不同血液透析及腹膜透析构成对医院纯收益的静态模拟计算 上述血液透析与腹膜透析费用仅为透析费用，不包括 门诊用药及住院费用。按目前每次血液透析费用420元计 算，一年血液透析病人需要透析费用65520元。一年腹膜 透析病人需要透析费用58400元。如医疗保险局对透析 病人按年定额55000元支付，按现行血液透析与腹膜透 析比例，全年需要支付血液透析医疗费用由2．446亿元下 降到2．007亿元，如果医疗保险部门按85％比例支付， 则由原来的2．08亿元下降到1．71亿元，节省医疗费用 18％。 按定额支付后，控制了医院开展血液透析的利益驱 ·26· 动，抑制了新一轮血液透析设备的竞争，降低了医疗费 用，其各方损益率为药厂损失15％～20％的利润，医院 减少3．6％的收入，医疗保险部门可节省开支18％，血液 透析及腹膜透析病人分别减少16％及5．8％的支出。 当然，最终的透析定额支付标准以及腹膜透析液的定 价标准还有待于进一步的研究，本文仅仅提出一些思路。 四、建立多渠道、多层次的筹资模式 目前，我国对终末期肾病筹资模式比较单一，经费 主要来自于社会保险基金。从社会保险基金的总量来 看，它对终末期肾病负担能力已到极限；从社会保险基 金性质来看，少数终末期肾病患者的高额费用与其“低 水平、广覆盖”的原则也相矛盾，今后，医疗保险的改 革可能会使这一矛盾更为突出。建立多渠道、多层次的 筹资模式，扩大终末期肾病治疗经费的风险分担机制已 迫在眉睫。 首先，可鼓励建立商业性的补充医疗保险。由于经济 的发展导致中、高收入人群的不断扩大，这一人群如果丧 失健康将给社会带来更大的经济损失；其次，我国慢性。肾 炎的发病率相当高，终末期肾病潜在威胁大，如果医疗保 险改革后对大病设置限额，建立终末期肾病商业保险的可 行性和必要性会更大。 然而，随着经济的发展也同时导致人均收入差距的拉 大。低收入的人群仅能维持基本生活，根本无力购买健康 保险，商业性的健康附加保险在他们中间没有市场，而这 些人群占终末期肾病患者的比例却很大，超过70％。因 此，建立大额医疗费用基金性质的社会补充保险或建立职 工互助性质的企业补充保险，甚至建立对低收人人群带有 慈善性质的肾病专项基金显得十分重要。基金的来源可以 是个人，也可以通过政府免税等政策鼓励企业集团资助。 在上海，日趋完善的基础设施和投资环境吸引了越来越多 的国内、外企业来沪发展，并且规模不断扩大，为筹集肾 病关怀基金创造了条件，目前缺乏的是管理基金的组织机 构和法律依据。 尽管上海终末期肾病治疗率接近发达国家，但由于 我国慢性肾炎发病率高，终末期肾病患者绝对人数远远 超出其他国家，终末期肾病治疗的可及性实际低于发达 国家。如果能拓宽终末期肾病的筹资渠道，使血液透析 及腹膜透析的医疗费用得到合理的控制，受益的患者会 更多。 参考文献 1 中华医学会上海肾脏病学会．上海市透析移植登记统计 2 上海市人民政府．上海市城镇职工基本医疗保险办法．2000 3 NissensonARet a1．ESRDModalitySelectionintothe21st Century：TheImportanceofNonMedicalFactors．ASAIOJoumal 43(3)：143—150，1997 4 NKF—DOQIPeritonealDialysisAdequacyWorkGroupMembership． ClinicalPracticeGuidelinesforPeritonealDialysisAdequacy．NKF， IMC．1999 [收稿日期2001一03一05J(责任编辑尹航) 2001年第5期<中国卫生经济》第20卷(总第219期) 万方数据 终末期肾病的医疗保险补偿政策研究 作者： 胡善联， 祝延红， 白飏， HU Shanlian， Zhu Yanhong， Bai Yang 作者单位： 胡善联,HU Shanlian(复旦大学医学院,上海,200032)， 祝延红,Zhu Yanhong(上海市第一人 民医院,上海,200000)， 白飏,Bai Yang(中国人民大学,北京,102209) 刊名： 中国卫生经济 英文刊名： CHINESE HEALTH ECONOMICS 年，卷(期)： 2001，""(5) 被引用次数： 2次 参考文献(4条) 1.中华医学会上海肾脏病学会 上海市透析移植登记统计 2.上海市人民政府上海市城镇职工基本医疗保险办法 2000 3.Nissenson AR ESRD Modality Selection into the 21 st Century:The Importance of Non Medical Factors 1997(03) 4.NKF - DOQI Peritoneal Dialysis Adequacy Work Group Membership Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy 1999 引证文献(2条) 1.李淑霞.刘保国.刘月梅.李桂英 终末期肾脏疾病治疗的社会问题[期刊论文]-医学与哲学 2007(6) 2.胡善联.陈文.ANNEMANS Lieven.候晓欣 厄贝沙坦治疗中国高血压性2型糖尿病伴有微蛋白尿症患者的成本-效果 分析[期刊论文]-中国药房 2005(3) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgwsjj200105011.aspx 授权使用：中山大学(zsdx)，授权号：8cd51a7a-619c-43a5-905b-9e450113dfb6 下载时间：2010年12月7日