心绞痛-PPT课件

心绞痛二十三区糜年凤莫护士长：随着人们经济，生活水平的提高，心血管疾病已成为人们健康的重要杀手之一，而冠心病，心绞痛在心血管疾病中又占了一席之地，今天我们就学习一下这方面的知识。下面由糜年凤主持一下：定义心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。除冠状动脉粥样硬化外，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、主动脉炎、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等引起。【发病机理】韩星月心肌缺血可由冠脉血流量减少或（和）心肌对氧的需求增加引起。　　一、引起冠脉血流量减少的原因有：　　1、冠状动脉阻塞　最常见的病因是动脉粥样硬化，病变可累及1支或多支冠状动脉。当阻塞较严重而侧支循环尚未充分建立时，则有可能发生心绞痛。　　2、冠状动脉痉挛　在冠状动脉相对正常或有粥样硬化的基础上，因吸烟过度或情绪激动等均可诱发冠状动脉痉挛，致使冠脉血流量下降。　　3、其他疾病　如风湿性主动脉瓣狭窄或关闭不全、严重二尖瓣狭窄等亦可使冠脉血流量下降，出现心绞痛症状；冠心病患者即使冠状动脉病变较轻，当伴发上述疾病时更易诱发心绞痛。二、引起心肌耗氧量增加的原因有心率过快、甲亢等。　【临床表现】郭文莹　一、症状　（一）典型发作　　　1．诱因　上坡登楼、负重走路、逆风行走、大便用力、激动、发怒、恐怖、吸烟、性交等均可诱发。　　2．性质　多表现为压榨样或紧束感，而不是锐痛或刺痛；即使疼痛较轻，患者也往往伴随忧虑甚至频死感并被迫停止活动。　　3．部位　典型心绞痛都发生在胸骨中段或上段之后，可波及心前区。疼痛范围如手掌大小，其界限含糊，常向左肩、左上肢尺侧直至无名指和小指放射。4．持续时间和发作频度　疼痛发作后其强度逐渐加重，当达到最大强度时持续一段时间，然后逐渐缓解。疼痛持续时间约3～5分钟，通常不超过15分钟。疼痛发作1日多次，亦可数日、数周发作1次。两次发作之间患者可无任何症状。心绞痛累及部位CardiologyDivision5．缓解方式　停止活动后疼痛迅速缓解；舌下含用硝酸甘油，疼痛在2～3分钟内完全缓解。（二）不典型发作　1．诱因　某些病人劳力强度与心绞痛发作可无严格关系。有关机理尚未完全阐明，可能与冠脉痉挛有关。2．性质　表现为烧灼痛、钝痛、或胸骨后不适、胸闷等。3．部位　部分病人诉说右胸前痛或心前区痛，但其范围不超过左锁骨中线；某些病人则诉剑突下疼痛，于打嗝或暖气后疼痛缓解。有的病人其疼痛可放射至两臂、下腭、颊部、咽部或胛间区。二、体征无特异性体征　心绞痛发作时病人可出现以下体征：①面色苍白、出冷汗，面容焦虑。②心绞痛发作时病人常被迫停止活动，通常采取坐位或站立位。③心率加快。④血压升高。⑤部分病人可有房性奔马律或室性奔马律。⑥第一心音减弱，第二心音反常分裂。⑦若发生乳头肌功能不全，在心尖部可闻收缩中、晚期杂音。【实验室和其它检查】李畅心电图检查是诊断心绞痛最常用的检查手段。一、静息心电图　根据临床观察，约60～75％心绞痛病人静息心电图正常。二、心绞痛发作时心电图　绝大多数病人可出现一过性ST段水平型压低、T波呈两肢对称性倒置，这反映相应部位心内膜心肌缺血；若心外膜下或穿壁性缺血则ST段抬高。心绞痛缓解后上述变化即恢复正常。少数病例心绞痛发作前T波倒置或ST段抬高，心绞痛发作时反而显示正常。心绞痛发作时心电图STⅡ、Ⅲ、aVF水平型压低0.25~0.30mv。STV2~V6水平型压低0.10~0.15mv。目录心绞痛发作时心电图三、心电图负荷试验最常用的是运动负荷试验，其阳性标准是ST段水平或下斜型下移超过0.1mv，持续2分钟以上。　四、动态心电图检查　五、冠状动脉造影:冠状动脉狭窄>50%可诊断为冠心病。　【诊断和鉴别诊断】郭欣一、心绞痛的分型诊断　对已确诊的心绞痛病人宜进行仔细的分型诊断，这对指导治疗及预后的判断均有重要意义。（一）劳累性心绞痛　疼痛的发作与各种诱因如体力活动，情绪激动等有明显的关系，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。1．稳定型心绞痛　最常见，指劳累性心绞痛发作的性质、部位、频率、持续时间、诱发心绞痛的活动强度等在1～3个月内无改变，用硝酸甘油后，也在相同时间内生效。2．初发型心绞痛　既往无心绞痛或心肌梗死，首次发生劳累性心绞痛未超过1个月；有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，近1月内再次发生者，也可归入本型。3．恶化型心绞痛　原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率和持续时间均增加，疼痛的性质、疼痛的部位等有所改变，疼痛程度加重，呈进行性恶化。本型心绞痛具有不稳定性质。可发展为心肌梗塞或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。（二）自发性心绞痛　1．卧位型心绞痛　休息时或熟睡时发生，常在半夜，偶在午睡或休息时发作。可能与恶梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足，或平卧时静脉回流增加，心脏工作量和需氧量增加等有关，可发展为心肌梗死或猝死。　　2．变异型心绞痛　本型与卧位型心绞痛相似，但发作时相应导联ST段抬高。为冠状动脉痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌梗死。*变异型心绞痛*3．中间综合征　意指这种心绞痛的某些特点介于稳定型心绞痛与心肌梗塞之间，亦称冠状动脉功能不全。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟以上，无心肌梗塞的客观证据，但常为心肌梗塞的先兆。4．梗塞后心绞痛　是急性心肌梗死发生后1个月内又出现的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血缺氧状态而发生疼痛，可能随时发生再梗塞。（三）混合性心绞痛　其特点是病人既可由某些诱发因素引发心绞痛，亦可在休息时发生心绞痛。这是由于冠状动脉狭窄使冠脉血流贮备量减少，当明显减少时在休息状态下也会发生心绞痛。　　初发型心绞痛、恶化型心绞痛、各型自发性心绞痛广义地统称为不稳定型心绞痛。因其可发展为心肌梗塞或猝死，应引起临床高度重视，严密监护。二、心绞痛的鉴别诊断　心绞痛需与下列情况鉴别：（一）心血管疾病　1．心脏神经官能症:症状往往不典型，含服硝酸甘油等无效或较长时间后起效，有心悸等神经衰弱的症状；心电图无明显异常，负荷试验多为阴性，但偶尔需冠脉造影确诊。　2．急性心肌梗死：持续时间更长、性质更剧烈，含化硝酸甘油等不能缓解，心电图有特征性变化和演变过程，有特异的酶学改变。　　3．主动脉瓣疾病　4．二尖瓣脱垂　5．肥厚性心肌病　（二）肌肉骨骼及神经疾病　颈椎病变、肩周炎、臂丛神经受压等均可产生疼痛，应与心绞痛进行鉴别。（三）消化系统疾病【治疗】徐媛一、发作时的治疗：立即停止活动吸氧含用硝酸甘油，或用上述药物的气雾剂喷雾。二、缓解期治疗（一）硝酸酯制剂　例如:消心痛,硝酸甘油。可直接扩张冠状动脉，使有病的冠脉、侧支循环的血流量均增加，并使心肌血流由心外膜向心内膜重新分配；硝酸酯类可使静脉张力降低，引起外周静脉回心血量减少，从而减轻心脏前负荷；可轻度降低动脉血压、使心率加快、射血时间缩短，心脏缩小。（二）β受体阻滞剂例如:倍他乐克等。　1.β受体阻滞剂对心绞痛的防治具有明显效果。　　2.β受体阻滞剂主要用于劳累性心绞痛缓解期的治疗，不宜单独用于变异型心绞痛和卧位型心绞痛。　　3.β受体阻滞剂的禁忌证有：哮喘、慢性阻塞性肺气肿、过敏性鼻炎、显著窦性心动过缓、病窦、二度以上房室传导阻滞等。（三）钙通道阻滞剂　常用制剂有：地尔硫卓，又称硫氮卓酮.（四）阿司匹林：常规服用阿司匹林，可降低血液粘稠度，减少心绞痛发作，减少急性心肌梗死等的发生。(五)其他降脂治疗(如他汀类降脂药)、中医中药等。三、介入治疗包括冠脉内支架植入术等。四、冠状动脉旁路移植手术（CABG）五、不稳定性心绞痛的处理不稳定心绞痛容易发生急性心肌梗死、猝死等恶性后果，故应加强治疗及监测。除上述药物治疗外，还应短期应用肝素治疗；溶栓治疗并不提倡；对于内科治疗效果不佳者，应尽早行冠脉造影，而后行内科介入治疗或搭桥手术。病例介绍2316床张玉红女62岁农民因胸痛四小时，平车推入病房。2013年5月18日拟“冠心病不稳定心绞痛房颤心功能2级高血压2型糖尿病”收治，入院时T37.2℃P120次/分R19次/分BP120/70mmhg既往有青霉素头孢过敏史，有高血压糖尿病史，未正规服药，控制不详，食欲睡眠欠佳，大小便正常，无烟酒不良嗜好。入院时胸痛评5分，入院时跌倒评分5分。入院后予抗凝抗血小板改善心肌缺血营养心肌补钾等治疗。入院后查心电图示房颤律ST段改变，18日急查血示钾2.7mmol/l22:20查钾3.5mmol/l19日查血示葡萄糖13.7mmol/l(正常值3.9-6.1mmol/l)钾3.29mmol/l(正常值3.6-5.1）甘油三脂2.89mmol/l(正常值0.20-1.70mmol/l)20日查糖化血红蛋白7.7%彩超示脂肪肝，双侧颈动脉未见明显斑块形成。22日查血示钾3.9mmol/l葡萄糖9.86mmol/l,21日诉胃不适，予护胃治疗。现食欲睡眠可，二便正常。根据病例所列护理诊断1疼痛：与心肌缺血缺氧有关2焦虑：与担心疾病及预后有关3潜在并发症：急性心肌梗死4活动无耐力：与心肌缺血缺氧等有关5知识缺乏莫护士长：针对病例对所列护理诊断讨论发表一下 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 ，说说自己的想法。王萍：我觉得可以加舒适度的改变，因为病人疼痛。韩星月：我觉得潜在并发症里可加个出血。郭文莹：我觉得焦虑还可加个与经济有关，病人住院期间一直担心她的费用。包明慧：我觉得将潜在并发症放在第二个比较好，病人因担心焦虑还有睡眠形态改变的问题。龚红兰：潜在并发症还应加栓塞与房颤有关吴勇萍：我觉得还可加营养失调与高脂，低钾有关。戴明杰：我觉得潜在并发症可加个猝死。许艳：我觉得大家添加的意见都不错，基本都说到了。讨论整理后的护理诊断：1疼痛：与心肌缺血缺氧有关2潜在并发症：急性心肌梗死猝死出血栓塞等3焦虑：与担心疾病及预后，经济等有关4活动无耐力：与心肌缺血缺氧等有关5知识缺乏护理措施王萍1休息和活动心绞痛发作时应立即卧床休息缓解期根据病人的活动能力制定活动 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，最大活动量以不发生心绞痛症状为度。2饮食指导病人进食低盐低脂低糖低胆固醇高纤维素饮食，避免过饱，保持大便通畅。3病情观察观察发作时疼痛的部位性质持续时间等，严密监测血压心率心律等生命体征变化，及时发现心肌梗死等并发症。4用药护理指导患者正确用药，告知药物疗效及不良反应注意事项等。5心理护理安慰患者，缓解焦虑情绪。保持情绪稳定，避免过于兴奋及紧张。莫护士长：在这几个护理措施中我看到的是对所有心绞痛病人的措施而不是这个别人，缺少针对性：比如病情观察，缺少对血压血糖的观察，低血糖的反应及处理等。饮食措施要量化，应加饮食处分食谱的发放，高钾饮食的指导等。龚红兰：心理护理方面与医生沟通，与病人沟通，向病人讲解积极治疗的方法，满足病人情绪，治疗的需要，而不是笼统的心理护理。健康指导全真珍1教会病人自救：发作时休息和含服硝酸甘油也可含服救心丸。尽快到医院救治。2生活指导：合理安排休息和活动，保证充足的休息时间，活动应循序渐进，以不引起症状为原则，避免重体力劳动及过度劳累。3避免诱因：生活有规律，避免饱餐剧烈运动过度劳累受寒冷，潮湿刺激；保持情绪稳定，避免过于紧张激动及兴奋。4饮食指导：指导进食低盐低脂低胆固醇高纤维素，维持理想体重，积极控制高血压，高血脂，糖尿病，避免过饱，保持大便通畅。5用药指导：学会观察药物作用，副作用，按时服药。6自我监测：如有胸痛等及时就诊，定期复查。硝酸甘油使用的注意事项1随身携甘油片带硝酸，注意有效期，定期更换。2对于规律性心绞痛，可预防用药，在外出，就餐，排便等活动前含服硝酸甘油。3胸痛发作时每隔5分钟含服硝酸甘油一次，若含服三次仍未缓解，应警惕急性心肌梗死的发生。4服药后注意就地平卧休息，必要时吸氧。5静脉滴注时，应注意避光，严格控制速度，并检测患者心率，血压的变化。6青光眼，低血压者禁用。莫护士长总结：1对于查房的内容我们应以教材，教科书为准，不要一味以网为准。2对于有些图，我们要学会解释，学会展开。3对于病例我们要学会做后期 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 。4查房中的有些内容要充实丰富，不要太格式化，如健康指导中缺药物如何保存，有的易潮解或风化等，应据其性质存放。低血糖的反应，出现低血糖如何处理，教会患者血压，血糖如何监测，正常值等。总之，每次的学习要达到我们学习，提高的目的，从而更好地指导我们的实践。谢谢