护 士 执 业 注 册
申请审核表
湖北省卫生厅
填 表 说 明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况
姓 名
性 别
民 族
出生日期
年 月 日
国 籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学 位
学 历
毕业时间
年 月 日
学 制
健康状况
专业学习经历
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
邮政编码
单位电话
3.是否首次注册
是□ 否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年 月 日
工作经历
5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□ 不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期 年 月 日
7.县(市、区)卫生行政部门意见
同意□ 不同意□
选择不同意的,请
说明
关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书
理由:
审核人签字:
负责人签字:
单位盖章
填写日期 年 月 日
8.市(州)卫生行政部门意见
同意□ 不同意□
选择不同意的,请说明理由:
审核人签字:
负责人签字:
单位盖章
填写日期 年 月 日
9.省级卫生行政部门意见
准予注册□ 护士执业证书编号:
不准予注册□
理 由:
审核人意见:
医政处负责人意见:
厅领导意见:
注册机关盖章:
填写日期 年 月 日
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