高血压、糖尿病患者健康管理服务规范

高血压患者健康管理服务 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）高血压筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程 （一）高血压筛查流程图 （二）高血压患者随访流程图 四、服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 （四）积极应用中医药 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。 （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 六、附件 高血压患者随访服务 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 表 附件 高血压患者随访服务记录表 姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2头痛头晕 3恶心呕吐　 4眼花耳鸣 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压（mmHg） 体重（kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数 心　　率 ／ ／ ／ ／ 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况 （克/天） ／ ／ ／ ／ 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 辅助检查* 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 用 药 情 况 药物名称1 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称2 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称3 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其他药物 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）２型糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。 6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程 四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 （四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。 辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 六、附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 其他 其他 其他 体 征 血压（mmHg） 体重（kg） / / / / 体质指数 足背动脉搏动 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 /　　 支 /　　 支 /　　 支 /　　 支 日饮酒量 /　 两 /　 两 /　 两 /　 两 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食（克/天） / / / / 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 用 药 情 况 药物名称1 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称2 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称3 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 胰岛素 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。 10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 � EMBED Visio.Drawing.11 ��� PAGE 11 _1316949288.vsd � � � 第二次产前保健服务 （孕16-20周） 第三次产前保健服务 （孕20-24周） 第一次产前保健服务 （孕12周前） 询问 观察 一般体检 产科检查 实验室检查 宣传告知做作产前筛查和产前诊断 评估孕妇整体状况 未发现异常的孕妇 相关筛查知情选择者 发现异常的孕妇 孕期保健指导 转诊预约 上级医院筛查预约 落实分娩地点 填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本 孕期保健指导 填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本 分别抽血样送到或将孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构 转上级医院 产科门诊及相关专科门诊明确诊断 针对问题进行治疗并加强指导 两周内随访 第一次产后随访 （产后7天） 第二次产后随访 （产后14-28天） 第四次产前保健服务 （孕25-36周） 第五次产前保健服务 （孕37-40周） 产后42天健康检查 新生儿 观察 询问 体检 产妇 观察 询问 体检 询问 观察 身体检查 妇科检查 其他检查 发育正常 早产儿及一般异常 其他异常的儿童 正常产后 一般异常 其他异常的产妇 康复正常者 发现异常者 落实进一步检查和治疗 新生儿保健指导和相关问题处理 30天后转社区儿童系统保健 产褥期保健指导 填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本 转至分娩医院或上级医院 保健指导 填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本并结案 排除异常或治疗康复者 转至分娩医院或上级医院 检查有无危险体征 其他不能处理的危险疾病 询问一般情况和近期症状 询问并存的临床状况及用药史 询问生活方式 一般体格检查 询问并记录最近一次各项检查结果 无药物不良反应及并发症 出现药物不良反应或并发症 轻度 重度 持续时间不足二周 持续二周不见好转 对症处理 继续督导 立即转诊，一周内随访 及时转诊，一周内随访。 告诉患者按医嘱服药的重要性 进行有针对性生活方式指导 告诉患者出现哪些异常要及时就诊 告诉患者下次随访的时间 填写相应 表格 关于规范使用各类表格的通知入职表格免费下载关于主播时间做一个表格详细英语字母大小写表格下载简历表格模板下载 了解需求 制定和实施年度计划 提供健康 教育信息 开展公众健康咨询 设置健康 教育宣传栏 举办健康 知识讲座 确定活动内容 准备活动资料 协调活动场地 组织人员 发放活动通知 活动实施 整理活动记录 确定讲座主题 编写 教案 中职数学基础模块教案 下载北师大版¥1.2次方程的根与系数的关系的教案关于坚持的教案初中数学教案下载电子教案下载 确定授课老师 落实场地、设备 发放通知 活动实施 整理活动记录 总结评价 就诊者 健康状况评估 询问病史 体格检查 必要的实验室检查 生殖感染及其他症状生殖器溃疡、赘生物、女性下腹痛等 男性尿道分泌物 阴道分泌物异常 以其他系统症状为主诉，但体检发现有生殖道感染症状者 男性尿道炎处理流程图 阴道宫颈炎处理流程图 转诊和双向转诊服务 根据不同病征应用相应流程图进行处理或转诊 就诊者 HIV抗体检测前信息提供 说明建议进行HIV检测的原因 说明HIV检测在临床服务和预防上的意义，同时也要说明HIV检测可能带来的潜在不良后果 HIV抗体初筛检测 否 是 HIV检测结果阴性 向检测者解释检测结果（包括对窗口期的说明），以及预防HIV感染的方法及安全套使用的促进 如果需要，医务人员要与就诊者一起评价是否需要进一步的转诊服务 HIV检测结果阳性 要简要清晰的解释检测结果 确保就诊者正确理解结果 告诉就诊者可从医疗机构和社区获得的随访服务 介绍预防HIV传播的知识、促进安全套的使用 鼓励就诊者的性伴接受HIV检测咨询 必要的转诊服务 建 立 个 人 健 康 档 案 填写个人基本信息表 填写健康体检表 填写居民个人健康档案信息卡 填写各相关服务记录表 整理装袋 居 民 健 康 档 案 室 （处） 核查填写内容的完整性、准确性 老年人 0-36个月儿童 一般人群复诊者 必要时更新个人基本信息 重性精神疾病患者 慢性病患者 孕产妇 填写重性精神疾病患者管理随访表 填写老年人健康管理随访表 填写0-36个月儿童健康管理随访表 填写孕产妇健康管理随访表 填写相应病种患者随访表 填写预防接种信息登记表 询问病情，并填写接诊记录；对需转诊、会诊者，填写转、会诊记录 居民个人健康档案的使用和维护 居民个人健康档案的建立 发放给居民 日常 复诊 或随访 年度复 诊或周 期性键 康检查 居民出 院、撤床 后随访或 双向转诊 （转回） 更新健康体检表 重点 管理 人群 填写转诊记录表 重性精神疾病患者 慢性病患者 老年人 一般人群复诊者 到机构复诊者或随访者 出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌。 入户服务或随访重点管理人群 由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案。 填写档案封面 重 点 管 理 人 群 调取档案 建档、确定接种对象 通知儿童监护人 实施接种 留观 1.为辖区所有0～6岁适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡。 2.根据国家免疫规划疫苗免疫程序，确定受种对象。 3.在重点地区，确定进行针对性接种的重点人群。 1.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适当方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。 2.交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。 3.在流动人口相对集中的地方，可设立临时接种点。 1.接种前，查验儿童档案，核对受种者信息；告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。询问健康状况以及是否有接种禁忌等，如实记录告知和询问情况。 2.接种操作前，再次查验核对受种者相关信息，核对无误后严格按照规定予以接种 1.接种后，告知在接种现场观察30分钟，及时在档案中做好记录，预约下次接种疫苗的事宜。 2.如发现疑似预防接种异常反应，应及时诊治，按照《预防接种工作规范》的原则进行处理。填写相关记录表并向相关机构报告。 发现登记 1.填写门诊日志、出院登记本 2.首诊医生在诊疗过程中发现传染病例、疑似病例后，按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》 报告 处理 1.已开通传染病疫情监测信息系统的单位，直接使用该系统报告；未开通的单位，可通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡 2.对怀疑有传染病暴发流行的可能应向当地卫生行政部门报告 3.发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲类的病例或疑似病例时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的,应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡 4.对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡 5.做好传染病报告的订正和补报工作 1.病例转诊 2.消毒处理 3.病例随访 4.密切接触者管理 1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危急情况： 血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮肤潮红 持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛 有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。 评估上次就诊到此次就诊期间症状 并存的临床症状 最近一次各项辅助检查结果 测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动 生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等 服药情况 血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。 初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应 连续两次随访血糖控制不满意 连续两次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重 按期随访 调整药物，2周时随访 建议转诊，2周内主动随访转诊情况 告诉所有患者 出现哪些异常时应立即就诊 进行针对性生活方式指导 每年应进行一次较全面健康检查。 辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民 根据评估结果进行分类干预 _1316950624.vsd � 第一次发现收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg 去除可能引起血压升高的原因3天后复查 告诉居民要保证每年至少测量1次血压 高危人群 辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压 建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导 若正常，即 收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg 若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg 纳入高血压患者管理 有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况 若确诊高血压 _1316949086.vsd � 辖区内35 岁以上确诊的原发性高血压患者 1.测量血压 2.评估是否存在危急情况： 收缩压≥180mmHg 舒张压≥110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊、眼痛 心悸胸闷 喘憋不能平卧 心前区疼痛 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女 有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况 评估上次随访到此次随访期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各项辅助检查结果 测量体重、心率，计算BMI 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 评估患者服药情况 根据评估结果进行分类干预 血压控制满意即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重 初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应 连续2次随访血压控制不满意 连续2次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重 按期随访 调整药物，2周时随访 建议转诊，2周内主动随访转诊情况 告诉所有接受随访的高血压患者 出现哪些异常时应立即就诊 进行针对性生活方式指导 每年应进行1次较全面健康检查