神经外科切口设计蚌埠第一人民医院神经外科*一、切口设计原则1、最佳途径：将病变包括在内离病变距离最近利用自然解剖间隙尽量减少对神经、血管和脑组织的损伤*2、病变精确定位1）、颅底病变或靠近颅底病变可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位；*左侧蝶骨嵴脑膜瘤*2）、颅底以上部位的颅内病变可通过：a利用解剖标志做到较精确定位；b测量：①CT：通过病变上下界距扫描基线的层面数来确定病变上下界距基线的距离而在头颅上确定病变的上下界；测量病变最大层面前后界距正中矢状线的弯曲长度，用软尺标出在头皮
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面的相应点，或测病变前后界距正中矢状线的垂直距离，用相互垂直的平面测量仪在头颅表面标出相应点，从而确定病变的前后界。此为病变在头皮表面的投影。**②MRI:可测量病变至正中矢状线的垂直距离、病变距鼻额点及枕外粗隆的距离来定位病变。*3、注意皮瓣血运：长度不应超过基底宽度的1.5倍至2倍；皮瓣基底部有一定宽度且朝向供血动脉处皮瓣应包括一组动静脉*4、避开主要功能区：尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤*5、切口损伤少：尽量减少切口线的长度，减少对病人的创伤避免切口损伤容貌，尽量位于发际内*6、注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于脑保护，便于术者操作。*注意：1）、避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血；2）、最大限度发挥重力作用以减少脑的人为牵拉；3）、考虑所有体位对脑灌注压和脑血液的影响。研究显示头位抬高20°～30°时，在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和脑血流量。*Mayfield头架固定脚放置遵循原则：Mayfield头架*1）避免放置在覆盖于气房的骨质和菲薄的骨质，如颞骨鳞部；2）避免放置在颞肌或枕下区肌群内，因不能良好受力而无法提供足够的稳定性；3）固定脚不应放置于横窦和矢状窦上、已存在的分流设备或以往的颅骨缺损处；*4）、固定脚应距离头皮切口至少2～3cm,以保证充分暴露术野；5）、3个固定脚应放置在不同的三维平面上；6）、固定脚压力应适中，应避免过紧穿透内板；7）、尽量考虑美容，在发际内固定。*二、颅脑手术的切口形状1、马蹄形或“n”或“U”形切口：最为常用。如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口、颞顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。***2、弧形：如翼点入路切口、枕下乙状窦后弧形切口等。*翼点入路切口标记*乙状窦后入路切口*3、直切口：如枕下后正中入路切口、颞肌下减压术切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。*颞肌下减压直切口**患者某女，18岁，左侧听神经瘤*术前切口标记线*5、“S”状切口及梭形切口：见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等。*枕下“S”形切口*6、问号形切口：如标准外伤大骨瓣减压术切口，改良翼点入路切口等。7、抛物线切口：8、“T”形切口：9、三角形切口：*三、经典入路切口：（一）、额部冠状开颅切口：1、用于经额叶入路、额下入路、经终板入路、经胼胝体间入路等。2、适于额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等）、前颅底病变等。*3、体位：患者取仰卧位，Mayfield头架或头托固定，头顶部向地面后伸10°～15°.4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方。注意：1）切口不要低于颧弓或太远离耳屏，以免损伤面神经浅部的分支；2）眶下神经出现时，注意保护；3）皮瓣可翻向眶上缘，直至鼻额缝；**（二）翼点入路：1、适应证：1）所有位于前循环的动脉瘤；2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上动脉瘤；3）额叶和前颞叶动、静脉畸形；4）额颞叶病变；5）鞍区和鞍上病变。**3、切口：在发际内行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超过颧弓根部，以免损伤面神经分支，并尽量靠近耳屏，不要损伤颞浅动脉；终于眉弓中点或上矢状线。*翼点入路经典切口标记**额颞部切口或扩大、改良翼点入路*（三）颞部入路：1、适应证：1）颞叶病变，尤其是颞叶中、后部病变；2）海马病变及侧脑室颞角病变；3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、脑挫裂伤；基底节区血肿等。2、切口：颞部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。*颞部马蹄形皮瓣及骨窗*（四）颞下入路1、适应证：1）鞍旁、颅中窝底的病变；2）上斜坡的病变；3）通过小脑幕裂孔向上生长的肿瘤，幕上部分较大。4）岩尖部病变。2、切口同颞部入路切口形状。*切口可用颞部马蹄形切口，亦可用扩大的翼点入路切口*（五）枕下乙状窦后入路：1、适应症：1）桥小脑角肿瘤；2）三叉神经痛；3）面肌抽搐；4）前庭神经切断术；5）舌咽神经和膝状神经节痛；6）后循环血管性病变。*2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使肩与头距离加大。3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。*乙状窦后入路切口*5）、可保留乙状窦、Labbe静脉和基底静脉；6）、手术早期可阻断肿瘤的血液供应；7）、可从多角度、多方位处理病变。该入路主要缺点是操作复杂，开颅和关颅极费时和费力，且易发生脑脊液漏。*（七）枕下中线或旁中线入路1、适应证：1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病变；2）、Chiari畸形减压2、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐位*3、切口：枕下中线入路：切口始于枕外粗隆上2～3cm，止于上颈椎。注意：1）注意保护窦汇、横窦；2）妥善处理枕窦或环窦；3）严密缝合切口，防止脑脊液漏。*（八）远外侧入路：1、适应症：1）延髓颈髓结合部腹侧硬膜下病变；2）累及下斜坡、枕髁或颈静脉孔的硬膜外病变；3）风湿病和生长发育性疾病累及椎动脉；4）椎动脉和基底动脉连接处的动脉瘤；5）位于前方近中线的动、静脉畸形。**远外侧入路切口标记及骨窗范围*谢谢*
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