受理编号：
档 号：
《药品经营质量管理规范》（GSP）
专项检查申请书
申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公章）
填报时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
受理部门：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
受理时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
山西省食品药品监督管理局
填 报 说 明
一、已通过GSP认证的药品经营企业在GSP认证证书有效期内发生以下变化时，企业应申请专项检查，并填报本申请书。
1、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业名称、企业负责人、企业质量负责人、企业质量管理负责人发生改变时。
2、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业办公、营业场所和仓库迁址、仓库面积发生改变时。
3、企业经营规模扩大，导致企业类型改变时。
4、零售连锁企业增加了门店数量。
二、企业填报本
表
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需提供的资料有：
1、企业申请专项检查的申请书
2、GSP认证专项检查申请表。
3、企业基本情况表（增加门店数量的附新、旧门店名称表）
4、GSP认证专项检查报告表。
5、GSP认证专项检查审批表。
6、《药品经营许可证》正、副本复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。
7、《营业执照》副本复印件。
8、执业药师资格证、注册证原件（审核后退回）、复印件。
9、发生（拟）改变的企业负责人、质量管理人员学历、技术职称有效证件复印件及有关任命文件。
10、批准（拟）变更的经营场所、仓库的布局及平面图。
11、零售连锁企业增加门店数量的应报送新增门店完整的GSP认证资料。
12、企业需说明的其他问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
及其有关资料。
三、本申请书所有资料均应使用A4纸按顺序双面打印，标明目录及页码并装订成册。内容应填写完整、准确，不得涂改和复印。
GSP认 证 专 项 检 查 申 请 表
项 目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
法定代表人、质量负责人
质量管理机构负责人
经营范围
注册地址
仓库（或新增仓库）地址
经营场所
扩大经营规模
增加门店数量
GSP证发证时间
GSP证证书编号
企业电话
邮政编码
联系人电话
法定代表人签字
年 月 日
被委托人签字
年 月 日
企 业 基 本 情 况 表
企业名称
地 址
邮编
经营方式
经营范围
GSP证书编号
认证时间
职工人数
专业技术人数
营业面积
仓库面积
经济性质
法定代表人（企业负责人）
职务
执业药师或职称
企业质量负责人
职务
执业药师或职称
质量管理负责人
职务
执业药师或职称
企业
基本
情况
概述
（由企
业填
写）
GSP认 证 专 项 检 查 报 告
企 业 名 称
批准（拟发生）改变的许可事项
企业名称□法定代表人□企业负责人□质量负责人□经营范围□注册地址□仓库地址□经营场所□其它□
GSP认证专项检查事项
企业名称□法人代表□质量（质量机构）负责人□经营范围□
注册地址□仓库迁址□新增仓库□经营场所□扩大经营规模□
增加门店数量□其它□
上次GSP认证时间
本次专项检查时间
检 查 依 据
《药品经营质量管理规范》
对企业
综合评
定（由
检查组
填写）
存在
的问
题或
缺陷
项目
企业法人或主管质量负责人签字
现场检查结论
组长签字
年 月 日
组员签字
年 月 日
说明：第6、7栏内容填写不下可增加附页
GSP认证项目变更审批表
公
示
情
况
公 示 时 间
公示形式及媒体
公示结果
自： 年 月 日
至： 年 月 日
省级发
证
部
门
审
批
意
见
审查意见
经办人: 年 月 日
审
核
意见
处室负责人： 年 月 日
审批意见
分管局长: 年 月 日
局 长： 年 月 日
GSP认证项目变更批件
申请企业名称
GSP证书编号
变更时间
变更项目
核准的项目变更内容
企业名称
法定代表人
经营范围
注册地址
仓库地址（新增仓库地址）
经营场所
扩大经营规模
增加门店数量
其它
主送单位
抄送单位
山西省食品药品监督管理局
年 月 日
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浙公网安备 33021202002483