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教师资格认定体检表
湖北省申请认定教师资格人员体检表 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 二 寸 免 冠 近 照 文化程度 民族 职业 婚否 籍贯 省 市 县 既往病史 现住址 (骑缝章) (以上由本人如实填写) 五官科 眼 裸眼视力 右 矫正 视力 右 医师意见 签字: 左 左 其它眼病   色觉 检查 彩色图案 及编码 单颜色识别:红、绿、紫、兰、黄 耳 听 力 右 米 耳疾   左 米 鼻 嗅觉   鼻及鼻窦疾病   颜面部   咽喉   口腔 唇腭 门齿   口吃 其它   外科 身高 cm 体重 kg 皮肤   医师意见 签字: 淋巴   甲状腺   脊柱   四肢   平跖足   关节   其它   内科 血压 mmHg 脉搏 次/分  医师意见 签字: 发育及营养状况   神经及 精神   肺及 呼吸道   心 脏 及血管   腹部器官 肝   腹   其它   胸部放射 线检查   医师意见 签字: 化验检查 附化验单据 检查结论 (盖章) 负责医师 签字: 备注   体检日期 年 月 日
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分类:企业经营
上传时间:2011-11-20
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