麻醉记录单 卫生部标准2011年

ICs 11.020 C05 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 Ws 329- 2ˉ011 记醉 standard For a11esthesia record 201卜 Jt-0丨发布 中华人民共和国卫生部 发 布 2011-12-01 勇弓施 V叫s 329- 2ˉ011 目刂 舀 本 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 中除第 4幸 、5.1、 5.2、 6.3.8.2、 6.3.8.4为 推荐佳条款外 ,其余均为强制性条款。 本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。 本标准由中华人民共和国卫生部批准。 本标准按照 GB/T1.⒈ -2009给出的规则起草。 本标准起草单位 :中 国医学科学院北京协和医院、上海交通大学附属瑞金医院、四川大学华西医院、 华中科技大学附属协和医院、中国人民解放军总医院、北京三博脑科医院、首都医科大学附属同仁医院、 中南大学湘雅医院、中山大学附属第一医院、北京大学第一医院、中国医科大学附属第一医院。 ^ 本标准主要起草人 :黄宇光、于布为t裴丽坚、刘进、姚尚龙、米卫东、王保国、李天佐、郭曲练、黄文起、 王东信、王俊科、赵晶、王怡、王玲、徐仲煌、朱斌、朱波、龚亚红。 www.bzfxw.com Ws 329——2011 麻 醉 记 录 单 1 范围 本标准规定了建立麻醉 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 范围。 本标准适用于仝国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注 日期的引用文件 ,仅注 日期的版本适用于本文 件 。凡是不注 日期的引用文件 ,其最新版本 (包括所有的修改单 )适用于本文件。 GB3100 国际单位制及其应用 (ISO1000) GB3101 有关量、单位和符号的一般原则 (IS031峋 ) GB3102 量和单位EIS031] DA/T11—1994 文件用纸耐久性测试法 DA/T16—1995 档案字迹 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 耐久性测试法 WS HRCO0。 03 住院病案首页基本数据集 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 柝寿历百 InedicaⅡ reCord 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ,包括门(急 )诊病历 和住院病历。 3.2 麻醉记录 anesthesia recc,rd 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。 4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求 麻醉记录用纸的技术要求宜符合 DA/T11-1994中 对一般耐久纸的技术要求。 5 麻醉记录书写要求 5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水 ,需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合 DA/T16— 1995。 5.3 应当使用中文简体 ,通用的外文缩写 ,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语 ,文字工整 ,字迹清晰 ,表述准确 ,语句通顺 ,标点正确。 5.5 当手术超过 5h,单页麻醉记录不能满足要求时 ,须 另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、 1 www.bzfxw.com 、Vs 329-—2011 乎术者、麻醉方式、麻醉者、器械护 卜、巡田护 卜笱JⅡ "丿 、讧l贞勹∷∮完烨n附页屮的麻llt小绗 、麻醉期闷并发 症 、特殊事件或突发情况及处理、离室估息只ll;记玟 次ˉ (, 5.6 麻醉记录书写过程中出现错字时 J立 当川双线划在钴宁 卜,保 留原记录沽楚、可辨 .修 改人签名 。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的宁迹。 5.7 上级医务人员有审查修改下级医务人员 书巧的庥醉记录的责任。麻醉记录由相应麻醉医师签名 。 实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录 ,应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签 名。进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本 专业 上作实际情况认定后书写麻醉记录。 5.8 打印的麻醉记录是指应用字处理软件编辑生成并打印的麻醉记录 (如 Word文档、WPs文档等 )。 打印的麻醉记录应当按照本标准的内容要求录人并及时打印 ,由 相应医务人员手写签名。医疗机构打 印的麻醉记录应当统一纸张、字体 、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认 ,符合病历保存期限和复印 的要求。打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改 ,已 完成录人打印并签名的麻醉记 录不得修改。 5,9 电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文 ,其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用 等应符合卫生部关于印发《电子病历基本规范 (试行 )》 的通知 (卫医改发〔2010〕 24号 )的 有关规定。 6 麻醉记录内容要求 麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整 、规范。内容应包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离 室信息。 6.1 患者一般信息 麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别 、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码。 6.1.1 姓名 麻醉记录中的患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。 6.1.2 性另刂 麻醉记录中的患者性别应与病历首页内容中的性别一致。 6.1.3 年龄 麻醉记录中的年龄 :新生儿应精确到天 ;婴儿应精确到月 ;幼 儿及学龄前儿童应精确到月 ,应 以岁、 月表示 ;此后均精确到周岁 (满 )。 示例:通过患者身份证,提示患者实际年龄为 36岁 5个月,记录为 36岁 。 6.1.4 身高 6.1.4.1 患者术前访视前最近一次测量的身高 ,单位应采用厘米表示 ,单位符号 cm。 6.1.4.2 无法测量身高者 ,宜用身长代替 ,单位应采用厘米表示 ,单位符号 cm。 6.1.5 体重 6.1.5.1 患者术前访视前最近一次测量的体重 ,单位应采用国际单位制质量单位千克表示 ,单位符 号 kg。 6.1,5.2 无法测量体重者 ,应注明原因 ,例如 :卧床等。 9 www.bzfxw.com Ws 329-—2011 6.1.6 科另刂 患者术前所在科室 。例如 :血管外科 。 6.1.7 病房 患者术前所在病房 (包括病 区),可不精确到床位号 。例如 :骨 科 三病房 。 6.1.8 病历号 麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致 。 6.1.9 日期和时间 麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间 ,采用 2众 h制记录。 6.1.10 页码 6.1.10.1 “第 页”标记的是本页麻醉记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。 6.1.10.2 “共 页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。 注:多次麻醉的患者,每次麻醉均独立记录页码数。 6.2 术前情况 6.2.1 美国麻醉医师协会术前患者体格倩况分级 麻醉记录中患者的一般情况应包括美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级 ,简 称 ASA分级 。 ASA分级源于美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级 ,本标准等同采用 ,见附录 A。 6.2.2 手术类型 麻醉记录中 -应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术 : a) 如果为急诊手术 ,应勾选急诊手术选项 ; b) 非急诊手术 ,应一律勾选择期手术选项。 6.2.3 术前禁食 6.2.3.1 麻醉记录中应填写术前禁食情况。 6.2.3.2 新生儿 、婴儿 、幼儿及学龄前儿童 ,术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿 术前禁食指南 (2009)者 ,应记录为 “是”,否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者 ,均 记 录为“否”。 6.2.3.3 除上条之外的患者 ,术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南 (1999)者 , 应记录为阝是”,否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者 ,均记录为 “否”。本标准同步采 用美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南 (1999)。 6.2.4 麻醉前用药 6.2.4.1 记录术前麻醉用药名称 、给药途径及剂量 ,若无术前麻醉用药 ,则记录为无 。 6.2.4.2 药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。例如 :芬太尼。 6.2.4.3 剂量单位符合 GB3100国 际单位制及其应用。 3 www.bzfxw.com Ws 329- 2ˉ011 6.2.5 术前特殊情况 麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况 ,包括病 史、体格检查、辅助检 查等。 6.2.6 术前诊断 术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。 6.2.7 拟施手术 拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致。 6.2.8 手术体位 麻醉医师应据实填写手术体位 ,若术中手术体位有变化 ,也应记录。 6.3 术中情况 6.3.1 手术方式 手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应由手术者 口述 ,麻醉医师记录。 6.3.2 手术者 麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名 ,顺序按照术者、第一助手、第二助 手 、第三助手等。 6.3.3 麻醉方式 麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉 ,具体方式应由麻醉医师书写。 6.3.4 麻醉者 麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名 ,顺序按照主要麻醉者、第一助手、 第二助手、第三助手等。 6.3.5 器械护士 麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士的姓名。 6.3.6 巡回护士 麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的巡回护士的姓名。 6.3.7 用药 6.3.7.1 应详细、准确记录术中规律、多次使用药物的剂量和给药途径。例如 :2%利 多卡因 5mL经 硬膜外注人。 6.3.7.2 连续泵人药物 ,持续吸人气体应记录起止时间、剂量 (包括浓度)和给药途径。 6.3.7.3 药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。例如 :芬太尼。 6.3.7.4 剂量单位符合 GB3100国 际单位制及其应用。 注 :单次、临时给药及诱导药物、特殊药物参见 6.3.10。 4 www.bzfxw.com 、Vs 329—2011 6.3.8 术 中监测 术 中监测项 日内容 ,应符仑屮华 队学 会麻llt学分 会制定的临床麻醉 WE测 指 南。所 仃麻 醉队帅在麻 醉实施 中均应记录中华 l/R学会麻醉半分会制定的临床麻醉 Ⅱ亻:测 指南 屮规定 的基本 监测项 H的 数据 ,麻 醉医师可根据患者的具体悄况及各队疗机构 的队疗 条件综 个判断选择除恭本 监护项 H外扩屉 隘护项 H 并记录相关数据 。 6.3.8.1 氧合 6.3.8.1.1 吸入气氧浓度 6.3.8.1.1.1 每一例全身麻醉患者 ,均应持续记 录吸人气氧浓度 。 6.3.8.1.1.2 单位符合 GB3100国际单位制及其应用 。 6.3.8.1.1.3 记录示例 :—— 吸ˉ入氧浓度 50% ˉ。 注 :“ — ”代表持续状态。 6.3.8.1.2 血液氧合 6.3.8.1.2.1 在所有麻醉方式下 ,均应持续记录定量评估 氧合的数据 ,如脉搏氧饱和度 。 6.3.8.1.2.2 可以直接记 录数据 ,也 可以用图示表示 ,应 至少 15min记录一次血液氧合 的数据 。 6.3.8.2 通气 6.3.8.2.1 需进行机械通气 的病例 6.3.8.2.1.1 自置人气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管等进行通气后宜记录设 定的呼吸参数 ,宜包括 :潮气量、呼吸频率等 ,记录在纵坐标 0~30范围内。 6.3.8.2.1.2 术中如果调整呼吸参数 ,宜在调整时重新记录呼吸参数。 6.3.8.2.1.3 宜连续监测呼出气二氧化碳浓度 (如二氧化碳曲线图、二氧化碳测定法或质谱 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 法 ), 并记录数据 ,宜至少 30min记录一次数据 ,除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。 6.3.8.2.1.4 呼吸频率用图示表示 ,见 附录 A。 6.3.8.2.1.5 上述数据记录直至拔除气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管。 6.3.8.2.1.6 单位符合 GB3100国 际单位制及其应用。 6.3.8.2.2 保留自主呼吸的病例 6.3.8.2.2.1 置人喉罩的病例 ,宜连续记录呼吸频率 ,宜连续监测呼气末二氧化碳并记录数据 ,宜至少 30min记录一次数据 ,除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。 6.3.8.2.2.2 除置人喉罩外 ,其他保留自主呼吸的病例 ,宜连续记录呼吸频率 ,记 录在纵坐标 0~30范 围内。 6.3.8.2.2.3 呼吸频率用图示表示 ,见 附录 A。 6.3.8.3 循环 6.3.8.3.1 每例接受麻醉的患者从麻醉开始直到准备离开手术间均应连续监测心电图.。 6.3.8.3.2 每例接受麻醉的患者都应至少每 5min记录一次脉搏和血压。 6.3.8.3.3 应采用图示表示脉搏和血压 ,见 附录 A。 6.3.8.4 扩展监测 麻醉医师可根据患者的具体情况及各医疗机构的医疗条件综合判断选择除基本监护项 目外其他监 b www.bzfxw.com Ws 329--2011 护项 目并记录相关数据。可以直接记禾数掘 .世l"∫以川N丬 1农 /lx。 6.3.9 术中静脉输液和输注血液制品 6.3.9.1 应详细、准确 、真实记录术中静脉输注液体的 //l称、相应的输液堆、输注时闷。 6,3.9.2 静脉输液种类名称应当使用中文通川 //i或通用的外义缩叮。 6.3.9.3 术中输血的患者应在“血型”处准确蜞写忠者的血型。 6.3.9.4 应详细记录术中输注血液制品的种类、输注mL液制 I;宀 的 ΛI30血 型、相应的输注量、输注时 问。宜记录输注血液制品的 Rh血型。 6.3.9.5 若术中采用 自体血回输情况应洋细、准确 、真实记录 自体血种类 ,相应的输血量、输注时间。 6.3.10 标记及备注 6.3.10.1 在“标记”处应标记重要麻醉步骤 、手术步骤 、特殊用药。包含在图例中的 ,应采用图示标记 ; 未包含在其中的 ,宜标记序号 ,逐次记为①、②、③⋯⋯。 6.3.10.2 在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程 ,以 及特殊用药 ,单 次、临 时给药及诱导药物。例如 :诱导、摆放体位、手术切皮和拔除气管导管等。 6.3.10.3 麻醉医师可根据 自已的判断选择重要麻醉和手术步骤进行记录。 6.3.11 麻醉小结 麻醉小结是对麻醉过程和术中管理的总结性描述 。各种麻醉方法、麻醉技术、与麻醉相关的操作等 分别按不同要求 ,逐项填写清楚。勾选项中未包括的内容 ,均应据实填写在备注中。 6.3.12 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理 6.3.12.1 麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。 6.3.12.2 因抢救患者 ,未 能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理 ,应 当在抢救结束后 6h内 据实补记 ,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施 、参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职称等。 6.3.12.3 若麻醉期间未出现并发症 、特殊事件或突发情况 ,应记录为 :无特殊情况。 6.4 离室信息 患者离开手术间之前 ,应逐项填写离室信息。勾选项中未包括的内容 ,应据实填写在备注中。例 如 :持续泵人的血管活性药物、镇静药物、胰岛素等。 、Vs 329- 2ˉ011 ASA分级见表 A。 1。 附 录 A (资料性附录 ) AsA分级 表 A。 1 AsA分级 分 级 定 义 1级 正常健康 2级 轻度系统性疾病 ,无功能受限 3级 重庋系统性疾病 ,功能部分受限 4级 重度系统性疾病 ,随时存在生命危险(丧失生活能力 ) 5纟哭 无论手术与否 ,都会在 ⒛ h内死亡 6级 脑死亡患者 ,正在接受佚体器官摘除手术 E 如为急诊手术 ,则在相应的体格侑况分级之后加上“E” (例如“2E” ) 附 录 A (规范性附录 ) 麻醉记录单样本 丰 汴 衤 麻 熔名 ~~⋯¨ ¨⋯¨¨¨-ˉ¨¨¨ 镬,ll⋯⋯⋯ 年龄 AsA分锉 ~ ⋯¨~□急诊 □ 泽期 术前禁食 (是 □ 否 □ 〉 术漪 泠惭 ~⋯¨ ~⋯⋯¨¨¨ˉ¨¨ˉ¨ ¨¨¨¨ ¨¨ ⋯⋯-⋯⋯¨¨ 拟施 手术 ~⋯ 珞啤前 网茹 注:包含在附录B左侧边栏图例中的图示按附录B执行;未包含在附录B图例中的图示,各级医疗机构叮以在图例各 注中添加图示。 ? ? ? ? ? ? ? ??? ?? Ws XXXXX- XˉXXX 附 录 B (规范性附录 ) 麻醉记录单样本 革 券 衤 半 麻 醉 科别 : 锅 居 ; 娃名 ~⋯_⋯ —¨ — — —¨ ⋯ 犍 猁 ˉ¨ ⋯¨ 午聆 ~¨⋯ As^分锇 ~∴¨~□畲诊 □ 择涠 琳前禁食 (是□ 否 □ 冫 庥辞 前网药 ~ˉ___¨ — — ⋯ — — 手术体罐~⋯⋯ ~~ 手术 窍武 ⋯⋯⋯—⋯⋯ ⋯ˉ—^¨¨— ⋯ˉ¨¨¨ ⋯ ⋯¨ ¨ˉ ⋯⋯ ⋯ˉ ¨ 麻潞 蜮 ⋯⋯ ______— -—— — ⋯ ⋯ˉ ⋯¨⋯ — ⋯ ¨¨ ⋯ 术 胬 注:包含在附录B左侧边栏图例中的图示按附录B执行:木包含在附录B图例中的图示,各级医疗机构白J以在图例各 注中添加图示。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Ws 329- 2ˉ011 参 考 文 献 E1] 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的逋知 卫医政发〔2010)11号 。 E2彐 卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》 的通知 卫医政发〔2010〕 24号。 E3] 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 卫医发〔200V286号 。 E4」 “ASA PhysicaI status Classificaton.systcm∴AmeHcan⒊oety of An∞thesolo妒哎s。 http: //`m泖既a蚰q org/di山ml/phy盂cal哎atus.htm.RetHevcd2007⑷z-09. E5彐 American sooety of Ane哎hesdo茁哎s Task Force on Pr∞perathe F峦Jng:Pmcticc G“ddines for preoperat1ve fasung and the use of pharmacolo匪cal agents to reduce the osk of pulmomry as1F》1raton: appl忆扯on to healthy paoent undergo山喀electke procedures。Anesthesology1999;90:896。 E6彐 Ronald n Mller,Mller’s Anesthesh,7th editon,Church11hvingstone,an imp五nt of Else访er InG E7彐 庄心良,曾 因明,陈伯銮。现代麻醉学(第三版)。 北京:人民卫生出版社 ,2003。 E8彐 小儿术前禁食指南。中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组,⒛ 09∶ E9] 临床麻醉监测指南。中华医学会麻醉学分会。 10