对比剂的不良反应1-汤雁玲

null碘类对比剂在冠脉介入术中的 不良反应及其应对碘类对比剂在冠脉介入术中的 不良反应及其应对第四军医大学唐都医院 汤雁玲null对 比 剂 的 概 念对 比 剂 的 分 类对比剂的理化特性对比剂不良反应的临床表现对比剂不良反应的处置null对比剂的概念 以医学成像为目的将某种定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被称为“ 对比剂 ” （ contrastmedium ）。null 对 比 剂 的 分 类 nullnull碘类对比剂分类 离子型对比剂非离子型对比剂按分子结构分为单体型对比剂二聚体型对比剂按在溶液中是否分解为离子按渗透压分为高渗透对比剂等等渗透对比剂低渗透对比剂null 对比剂的理化特性 null离子型对比剂（ 泛影葡胺 ）理化特性 在溶液中离解成阴、阳离子，渗透压明显增加，溶液中含有大量电荷null降低了神经毒性降低了渗透毒性降低了静脉毒性及神经毒性非离子型对比剂离子亲 水 羟 基null 离子型对比剂 非离子型对比剂 造 影 质 量 无区别 不 良 反 应 发生率高 医 疗 费 用 低无区别 发生率低 高null对比剂的优劣评价 1. 水溶性 分配系数越小，水溶性越好 2. 粘滞性 高粘滞性可损伤微循环 3. 渗透压 渗透压高易出现不良反应 4. 电 荷 离子型可干扰电解质平衡与钙离子 的作用，引起负性肌力，还可损伤 脑组织而引起癫痫发作 5. 化学毒性 null 含 碘 对 比 剂 不 良 反 应 的 临 床 表 现 null对比剂不良反应器官毒性 ( 低血压，CIN)IV变态反应 (T细胞介导)急发反应迟发反应类过敏反应或过敏样反应 主要为皮疹过敏样症状无特异性症状药理作用 (渗透压 离子 神经毒性)药理毒性反应 药理毒性反应 （物理 化学作用） 超敏反应 （ 特 异 质 ）对比剂无关 不 良 反 应对比剂不良反应null轻度不良反应迟发不良反应null轻 度 不 良 反 应咳嗽 喷嚏 一过性胸闷 结膜炎 鼻炎 恶心 全身发热 荨麻疹 瘙痒 血管神经性水肿轻 度 不 良 反 应null重 度 不 良 反 应气管痉挛 喉头水肿 反射性心动过速 惊厥 抽搐 意识丧失 休克 死亡 重 度 不 良 反 应null注射对比剂 1 小时后 —— 1 周内 发生不良反应 临床表现恶心 呕吐 头痛 骨骼肌肉疼痛 发热等迟 发 反 应含碘对比剂的急发反应和迟发反应的临床表现含碘对比剂的急发反应和迟发反应的临床表现可能是致命副反应的先兆自限性对比剂速发型皮肤反应 对比剂速发型皮肤反应 对比剂迟发型皮肤反应 对比剂迟发型皮肤反应 null使用对比剂前必须 做碘过敏试验吗null一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。有多中心研究结果显示 小剂量碘过敏试验无助于预测 离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应。null 对 比 剂 肾 病 的 预 防 和 处 理 null对比剂肾病 (Contrast Induced Nephropathy, CIN) CIN是指排除其他肾脏损害因素后，使用对比剂后 新发生的肾功能不全或肾功能不全进一步恶化。诊断条 件要求血清肌酐水平较基线值升高 ≥ 25% 或绝对值升 高 ≥ 0.5 mg / dL 。欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005CIN 危 险 因 素CIN 危 险 因 素患者相关的危险因素手术操作相关的危险因素肾功能不全 糖尿病合并肾功能不全 年龄 > 70 岁 血容量不足 低血压 低心排 心功能 Ⅳ 级 其他肾毒性物质 肾移植 低蛋白血症72 h 内多次使用对比剂 动脉内注射 大剂量对比剂 （> 250 ml ） 高渗对比剂null高 危 患 者 的 预 防 措 施 术前询问过敏史：如哮喘、过敏体质、其它药物过敏史 术前 2 - 3 天停用肾毒性药物（非甾体类抗炎药）和利尿剂 糖尿病肾病患者在术前 48 小时必须停用双胍类药物 水化 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 使用前将对比剂加温至 37 0C 。 术中选择使用低渗或等渗非离子型对比剂（欧乃派克 碘克沙醇） 预防性地使用地塞米松 5 – 10 mg 预防药物（非诺多泮 N-乙酰半胱氨酸） null水 化 方 案患者在使用对比剂前 4 小时至使用后 24 小时内给予水化 水 化 方 式 口服 静脉 静脉水化方案 1. 0.9 % 的盐水 静脉滴注 2. 150 mg 的碳酸氢钠注射液 5 % 的葡萄糖1000 ml静 脉 滴 注速度 1 ml/kg/h，在冠脉介入术前滴注 6–12 小时；术后继续滴注 12–24 小时null 含 碘 对 比 剂 急性不良反应的处理 null一般过敏反应的处理原则呼叫急救小组 必要时进行气道吸引 如出现低血压 抬高患者下肢 面罩吸氧（ 6-10 ml/min ） 肌肉注射肾上腺素必要时可重复 静脉滴注（ 生理盐水 乳酸林格氏液 ） 静脉注射 H1 抗组胺药（ 苯海拉明 25 – 50 mg ） null处 置 1. 面罩吸氧 2. 皮下注射肾上腺素（ 每隔 10 min 注射 1 次 ） 3. 静脉滴注氢化可的松或静脉注射地塞米松 4. 必要时气管切开过敏反应引起的喉头水肿早期患者的临床表现有时 易与急性左心衰竭混淆 病 因 过敏致血管神经性水肿 症 状 声音嘶哑 呼吸困难喉 水 肿null病 因 对比剂直接引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒 症 状 低血压 血管性水肿 气管痉挛 处 置 1. 高流量吸氧 保持气道通畅 2. 静脉注射肾上腺素（ 0.3 – 0.5 mg/ 次 ） 3. 补充血容量（快速输入等渗晶体液） 4. 肌肉注射抗组胺制剂（非那根 25 mg ） 5. 静脉注射肾上腺糖皮质激素类药物（地塞米松 5-10 mg 或氢化可的松 50-100 mg ） 6. 支气管痉挛明显时 吸入β2 受体激动剂（沙丁胺醇） 7. 必要时心肺复苏过 敏 性 休 克null心 脏 骤 停处 置 1. 吸氧 保持呼吸道通畅（ 必要时气管插管 ） 2. 心肺复苏（ C P R ） 3. 快速扩充容量( 可加压输液 ) 4. 静脉给予大剂量的肾上腺素（ 第一个 3 min 给予1-3 mg 第二个 3 min 给予 3-5 mg 并以 4-10 ug / min 静脉持续滴注） null血 压 下 降处 置 1. 吸氧 2. 快速静脉补液 (可能需要多达 3000ml) 3. 静脉滴注升压药 （ 多巴胺 间羟胺 ) 4. 如果上述措施无效 – 静脉注射肾上腺素 血 压 下 降null处 置 1. 密切观察全身症状 2. 保持静脉通路 ( 手术患者建议使用静脉留置针 ) 3. 减慢或停止注射对比剂 4. 重症或持续时间长的病例可用止吐药（胃复安）恶 心 呕 吐 可能是更严重不良反应的先兆null迷走神经反应症 状 心动过缓( 心率 < 60 次 / min 收缩压 < 80 mmHg ） 处 置 肌肉注射阿托品 ( 0.5 - 1.0 mg ) 或 静脉注射阿托品 ( 2 ug ) 必要时 3 – 5 分钟后再用 null 含 碘 对 比 剂 迟 发 反 应 的 处 理 null预 防 一般不建议采取预防措施。对于曾经有过严重迟发不良反应 的患者可给予类固醇预防治疗。 处 置 如同其他药物引起的皮肤反应一样进行对症治疗。 建 议 提醒曾有过对比剂反应或正接受 T 细胞生长因子治疗的患者 有可能出现迟发皮肤反应，如有问题应及时联系医生。 含碘对比剂迟发不良反应预 防 治 疗 措 施 -- 曾出现过对比剂不良反应的患者使用非离子型、低渗或等渗对比剂。 术前 1 小时口服 50 mg 强的松 术前 1 小时给于肌肉注射 50 mg 苯海拉明 术前 1 小时口服 25 mg 麻黄碱或 H2 受体拮抗剂（雷尼替丁） 水化 预 防 治 疗 措 施 -- 曾出现过对比剂不良反应的患者皮肤迟发反应的对症治疗病 因 皮肤迟发反应属于IV 型变态反应（ 迟发 T 细胞介导 ） 症 状 过敏性皮炎 斑丘疹 处 置 1. 外用皮质类固醇药物 ( 如地塞米松软膏 氟轻松软膏 ） 2. 抗组胺药物 （ 如苯海拉明、扑尔敏 ） 3. 严重时考虑使用全身性皮质类固醇药物皮肤迟发反应的对症治疗null对比剂因其特有的理化特性易引发过敏反应 碘过敏实验不能预测对比剂是否发生过敏反应 对于高危患者术前实施预防措施、术中加强病情观察 术中抢救要迅速及时并采取多科室联合协作 C P R 一定要积极长时间进行 冠脉介入手术尽量选择低渗非离子型对比剂（欧乃派克） 高危患者易选择等渗非离子型对比剂（威视派克） 总 结null**null对比剂的分类