输液和输血反应

青霉素皮试药液配制方法： 一．输液反应 输液反应包括发热反应，系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41~42℃。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。发热反应发生的早晚，视致热源进入机体内的量、致热源的性质及患者的个体耐受性而异。 症状： （一）发热反应 　　1．原因发热是常见的输液反应，常因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。 　　2．症状 主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。 　　3．防治方法 　　（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。 　　（2）输液器必须做好除去热原的处理。 　　（二）心力衰竭、肺水肿 　　1．原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。 　　2．症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。 　　3．防治方法 　　（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。 　　（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。 　　（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。 　　（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20％－30％酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。 　　（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。 　　（三）静脉炎 　　1．原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。 　　2．症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。 　　3．防治方法 以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。 　　（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。 　　（2）抬高患肢并制动，局部用95％酒精或50％硫酸镁进行热湿敷。 　　（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。 　　（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。 　　（ 四）空气栓塞 　　1．原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。 　　2．症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。 　　3．防治方法 　　（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。 　　（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。 　　（3）氧气吸入 　　（4)在行锁骨下静脉穿刺更换水枪时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。 常见的输液反应类型 　　1 热原反应 主要是细菌内毒素经过静脉输液剂进入体内累积量超过人体的耐受量时，便发生热原反应。临床症状是高热、寒颤、皮肤苍白、瞳孔散大、血压升高、白细胞减少；严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至于昏迷，甚至休克、死亡。 　　2 热原样反应 由于输液中不溶性微粒引起的类似热原的反应，主要受生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输液环境等污染。 　　3 过敏反应 除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别。 　　4 细胞污染引起 被细胞或真菌污染的液体进入体内而引起的一种比热原反应为严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。 二．输血反应 急性免疫性输血反应一、溶血性输血反应溶血性输血反应可依发生的时间分为急性和迟发性。一般急性溶血性输血反应呈血管内溶血，而迟发性溶血性输血反应多呈血管外溶血。   （一）溶血性输血反应的临床表现   急性溶血性输血反应的临床表现有发冷发烧、恶心呕吐、多处疼痛（腰、背、腹、鼠蹊、胸、头、输注处）、呼吸困难、低血压、心跳快、血红素尿、过度出血等。迟发性溶血性输血反应的临床表现有发冷发烧、多处疼痛、黄疸、呼吸困难等。急性或迟发性血性输血反应的合并症有肾衰竭及弥漫性血管内凝血，甚至可能致死。 二）急性溶血性输血反应的处理   1.停止输血、监护病人vitalsigns.2.核对病人及血品数据，若发现错误立即通知值班医师处理，也告知血库，并追查另一血袋是否错输至别的病患。   3.换下输血器，以生理盐水维持静脉通路。   4.抽取输血后血标本3ml置紫头管，并将未输之血袋、输血后尿液送回血库。   5.血库要观察血品有无溶血现象。   6.观察病人输血前后血浆颜色。   7.重作输血前、输血后血标本abo血型、抗体筛检、直接抗球蛋白试验（directantiglobulintest，dat）。若抗体筛检发现抗体，要做抗体鉴定。   8.若病人血浆中找不到与受血者不合的抗体，要对血品做抗体筛检及直接抗球蛋白试验。并加作小交叉试验。   9.若非免疫造成溶血，要调查输血的技术。   10.若证实为急性溶血性输血反应，要以生理盐水及5%葡萄糖（1：1比率）每天给3000ml/m2.但要注意病人液体及电解质平衡，尤其对年老或原来就有心脏病或肾脏病的人，要避免给水过多。若发生寡尿（oliguria），要避免给水过多。3   11.给予利尿剂（静脉注射furosemide或mannitol）维持每小时尿量100ml左右。mannitol的初剂量为20%mannitol100ml/m2于30-60分钟内给完。接着的12小时，每小时给30ml/ml.   12.给予sodiumbicarbonate维持尿ph值在7以上。   13.考虑使用低剂量的dopamine（1-5？？g/kg/minutes）来扩张肾血管。   14.若发生低血压要考虑使用dopamine.   15.须做全血球计数、血液抹片检查、血浆haptoglobin、血浆游离血红素、pt，aptt，纤维蛋白原、d-dimer、血清bloodureanitrogen，creatinine，电解质等。并每日追踪之。要监护病人的生理征象，并维持液体进出量的平衡。   二、发烧非溶血性输血反应   发烧非溶血性输血反应是最常见的输血反应，以前认为此反应是因病人血浆中的白血球抗体与所输血液中的白血球发生反应造成。近年来知道输红血球引起的发烧非溶血性输血反应和血小板反应的病理机转不同，这也导致新的预防策略。   （一）造成发烧非溶血性输血反应的机制   1.抗体介导的反应。   2.于血品储存期间生物反应修饰物（biologicresponsemodifier）累积所介导。   （二）发烧非溶血性输血反应的预防   （1）预防红血球输血引起发烧非溶血性输血反应若将在输血前将血品中的白血球减少至5×108以下有助于预防大多数的红血球输血引起的发烧非溶血性输血反应。储存前将白球滤少的红血球发生反应率（1.1%）比输血前才滤少白血球的低（2.12%）。红血球储存至42天时细胞激素的浓度相当低。然而有些人输了白血球减少之红血球仍然发烧，可能系因其它的生物反应修饰物引起。   （2）预防血小板输血引起发烧非溶血性输血反应白血球抗体及血品储存期间累积的生物反应修饰物与发烧非溶血性输血反应有关。若能于血品收集后立即将白血球减少再储存，将可以预防此二机转引起之反应。使用储存3天内的血小板发烧反应率较低。将血小板血品中的血浆移除可有效预防严重的发烧反应及过敏反应。   （三）发烧非溶血性输血反应的治疗和处理   1.立即停止输血。   2.核对病人及血品资料。   3.抽取输血后血标本3ml置紫头管，并将未输之血袋送回血库。   4.重作输血前、后血标本abo血型、抗体筛检、dat.5.观察血浆颜色。   6.对于有发高烧且严重低血压，有细菌感染的可能者，要做血袋标本及病患之血液培养，并给予抗生素治疗。   7.给予steroid、退烧药（如：scanol）。   8.demerol对shakingchills有帮助，但因其会抑制呼吸，对于呼吸驱力不足者要小心。   9.下次输血前要先给steroids.抗组织胺不能预防发烧反应。   10.若有两次以上「非溶血性发烧输血反应」可使用白血球过滤器。   三、轻微过敏   红疹或荨麻疹红疹或荨麻疹一般系因对所输血浆中的物质过敏引起，发生时给予antihistamines及/或steroids治疗。下次输血前半小时要先给antihistamines或steroids，若荨麻疹分布广泛严重，即使症状可被药物控制，仍应停止输该袋血液，下次若要红血球或血小板，要将其中的血浆洗除。   四、过敏休克反应   （一）过敏休克反应的症状过敏休克反应可在输血数分钟内就发生。有时起初的症状轻微（如：荨麻疹），但能进行到休克、丧失意识、罕见的病例甚至死亡。症状可包含数个系统，如：呼吸系统（咳嗽、支气管痉挛、呼吸困难）、消化系统（腹部绞痛、恶心呕吐、腹泻）、循环系统（心率不整、低血压、晕厥）。   （二）过敏休克反应的处理   1.立即停止输血，以生理盐水维持静脉通路。   2.成人立即给予epinephrine0.3-0.5mlof1：1000solution皮下注射。此药可每5至15分钟再给第2次及第3次。于严重反应（如：收缩压低于80mmhg、咽喉水肿、或呼吸衰竭），epinephrine0.5mg可以稀释成1：10，000（5mlofa1：10，000溶液）静脉给与。对于顽固性低血压者可以每5-10分钟重复给予。有些人的支气管痉挛对于epinephrine无效者可以吸入给与beta-2agonist及anticholinergicagents、或加上静脉输注aminophylline（初剂量6mg/kg）。   3.静脉注射抗组织胺来治疗荨麻疹或咽喉水肿。   4.类固醇可减少过敏休克反应持续或重现。   5.应给予氧气，有时要气管插管及呼吸机处理严重的支气管痉挛。   6.对于低血压者给予生理盐水输注；若无效者给予dopamine.7.至少要监护6小时。