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子宫破裂null 子宫 破裂 (rupture of uterus ) 子宫 破裂 (rupture of uterus )重点 子宫破裂的原因 子宫破裂的典型临床表现,处理原则 先兆子宫破裂的典型特征及临床表现 null 定义:子宫体部或子宫下段与妊娠期或分娩期 发生裂伤。是产科严重并发症,往往引起母婴死 亡。 子宫破裂是产科最严重的并发症之一,多发生在分娩期,常引起...

子宫破裂
null 子宫 破裂 (rupture of uterus ) 子宫 破裂 (rupture of uterus )重点 子宫破裂的原因 子宫破裂的典型临床表现,处理原则 先兆子宫破裂的典型特征及临床表现 null 定义:子宫体部或子宫下段与妊娠期或分娩期 发生裂伤。是产科严重并发症,往往引起母婴死 亡。 子宫破裂是产科最严重的并发症之一,多发生在分娩期,常引起母儿死亡.发生率为判断一个地区产科质量标准之一 null分类: (一)按破裂程度分类 完全破裂 不完全破裂 ( 二)按发病原因分类 自发性破裂 损伤性破裂 null(三)按发生时间分类 妊娠期破裂 分娩期破裂 (四)按发生的部位分类 子宫体部破裂 子宫下段破裂 null三 原因 (一) 阻塞性难产 见于: 骨盆狭窄 头盆不称 胎位异常(忽略性横位) 胎儿异常(脑积水) 软产道阻塞(肿瘤) null(二)手术创伤 见于不恰当的粗暴的阴道助产术等→宫颈撕裂→子宫下段破裂 产钳术 臀位助产术 子宫破裂 内倒转术 植入胎盘强行剥离术 null(三)子宫收缩剂应用不当 未正确掌握缩宫素引产适应症; 缩宫素剂量过大; 子宫对缩宫素过于敏感; 子宫收缩过强+先露下降受阻 →子宫破裂 null(四)子宫发育异常 (五)疤痕子宫 1.与前次剖宫产术式及缝合技术有关 2.与本次妊娠有关 3.子宫肌瘤挖除术有关 宫体疤痕:妊娠晚期自发破裂(完全性)。 下段疤痕:临产后(不完全性破裂)null四 临床表现 子宫破裂发生的时间 多数发生在分娩期,很少发生在妊娠晚期,经产妇多于初产妇 子宫破裂分两阶段:先兆子宫破裂 子宫破裂 手术疤痕破裂:先兆子宫裂阶段表现不明显, 一开始就是子宫破裂的表现null四 临床表现 (一)先兆子宫破裂 1 患者烦燥不安 2 疼痛难忍 3 呼吸急促 脉搏增快 4血尿 5子宫呈葫芦形,病理性缩复环。 6 阴道检查可发现头盆不 称、胎先露水肿 、颅骨重叠、宫颈水肿等 7 胎心异常 null(二)子宫完全破裂 子宫全层裂开,羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤入腹腔 (1)腹痛剧烈消失再次出现剧烈腹痛 (2) 休克 (3)胎动消失 (4)拨露的先露缩回 宫口缩小 (5 )胎心消失 (6)宫体旁可触及胎体 (7)腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛 (8)阴道口有鲜血流出 (9)移浊(+)腹腔可抽出血液 1 完全性子宫破裂nullnull2 不完全破裂:子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整,子宫腔与腹腔不通,胎儿仍留在宫腔内 腹部检查 ★子宫仍保持原有外形,子宫不完全破裂处有压痛 ★若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间,可形成阔韧带内血肿 ★胎心音多不规则 null说明:子宫疤痕导致的子宫破裂说明:子宫疤痕导致的子宫破裂可发生在妊娠晚期,但多数在临产后, 一般先兆不明显,仅有轻微腹痛,子宫疤痕处有压痛,胎位可摸清,胎心好。 当裂口扩大,羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现,但无撕裂样疼痛null五诊断 典型的临床表现诊断并不困难 困难者需借助: 阴道检查 : 宫口缩小,胎先露部上移 有时能触到破裂口 B超检查可协助诊断。null六预防 (一)做好产前检查,严密观察产程 (二)严格掌握催产素的使用 (三)严格掌握剖宫产指征 (四)正确掌握阴道助产指征及手术操作 ( 五)有体部剖宫产史或下段切口严重感 染撕裂切口不良愈合者,应选择剖宫产, 不宜试产。null 七 处理 (一)发现先兆子宫破裂时 应立即给予宫缩抑制剂,急速剖宫产。 (二)已确诊子宫破裂者, “三快”:输液及输血、手术、抗感染, 最主要是控制低血容量性休克。null 措施: 1 至少建立两条静脉通路快速补液 2 输血 3 手术 (1)破口整齐,破裂时间短并无感 染 者可行修补术; (2)破口不齐,受累范围广或感染 子宫无法保留者,可做子宫切除术 羊水栓塞 (amniotic fluid embolism) 羊水栓塞 (amniotic fluid embolism)1、了解发生羊水栓塞的原因 2、掌握羊水栓塞后的病理生理变化 3、掌握羊水栓塞的临床表现及诊断 4、掌握羊水栓塞的预防措施及抢救原则null 一定义 :是指羊水进入母血循环,引起急性肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡的分娩期严重并发症。 二病因: (一)子宫收缩过强(二)胎膜破裂 (三)子宫有破损 途经:宫颈内膜静脉 病理性开放的血窦 蜕膜开 放的血窦null诱因 高龄初产: 宫颈硬、动脉硬化→易宫颈损伤 多胎、经产: 宫颈、宫壁易损伤 胎膜早破: 破口周围子宫静脉v损伤 子宫破裂: 破口周围子宫静脉损伤 前置胎盘: 下段创面静脉损伤 剖宫产: 切口静脉损伤null 综上所述:羊水栓塞 宫缩过强 主要原因 急产 羊膜腔压力高 胎膜早破 前置胎盘 诱因(血窦开放 ) 胎盘早剥 子宫破裂 剖宫产 null病理生理 (一)急性肺动脉高压 (二)过敏性休克 (三)DIC (四)急性肾功能衰竭 注意: 上述4种可先可后 可一种or二种为主 可同时存在null 羊水 肺 促凝物 纤溶物 致敏原 肺小A栓塞、 高凝 纤维蛋白溶解 休克 痉挛 出血不止 肺水肿 肺A高压 右心排除受阻 左心房回心血量减少 急性右心衰竭 周围循环衰竭 全身组织缺血缺氧 多脏器衰竭 null四、临床表现 (Clinical manifestation)发病时期:90%以上的病例发生于分娩过程中,尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强 前驱症状:寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。 典型临床经过可分三个阶段:休克期、出血期、肾衰期。 1.心肺功能衰竭和休克 2.DIC引起的出血 3.急性肾功衰竭null1.休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。 症状:呛咳、呼吸困难、紫绀 体症:BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱 null2.DIC难以控制的全身广泛出血 以子宫大出血为主,大量阴道流血 切口渗血 全身皮肤粘膜出血 针眼出血 消化道大出血 null3.急性肾功衰竭少尿、无尿 尿毒症 null五、诊断 (diagnosis)临床表现:病史、不明原因的休克 辅助检查: 1.查羊水有形物质:下腔静脉、末梢静脉血 2.胸部X线:双肺弥漫性点片状影,沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.心功能检查:心电图、彩色多普勒:右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损 4.DIC检查: 5.尸检: null六、处理(management)临床考虑羊水栓塞,应边抢救边做辅助检查以确诊 主要原则: 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染null(一)改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应:改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。 2.解除肺动脉高压: (1)罂粟硷:首选,30~90mg加在10%~25%葡萄糖夜20ml iv (2)阿托品:1mg+5%GS 10ml、iv,每15~30分钟一次 (3)氨茶硷:250mg+25%GS 10ml 缓慢iv 以0.3mg/min滴数为佳 (4)酚妥拉明:5~10mg+5%~10%GS 250~500ml iv/drip null(二)抗过敏时间:改善缺氧的同时,迅速抗过敏,当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理:改善、稳定溶酶体,保护细胞对抗过敏 方法:1.氢化可的松 500~1000mg ,先200 ml iv,后300~800ml +5%GS500ml iv/drip 2.地塞米松 20mg+25%GS 20ml iv 20ml+5%~10%GS 500ml iv/dripnull(三)抗休克补充血容量;低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液 调整血管紧张度: 1.多巴胺 10~20mg+10%GS 250ml iv/drip,20滴/min iv/drip,20~30滴/min 2.间羟胺 20~80ml +10%GS 250~500ml iv/drip,20~30滴/minnull纠正心衰:1.西地兰 2.速尿 3.营养心肌药 (四)防治DIC 抗凝药物:羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。 :在应用肝素的基础上给 抗纤溶药物 补充凝血因子null(五)防治肾功能衰竭时间:在血容量补足的情况下,出现少尿 药物:1.20%甘露醇 250ml,静滴 (10ml/min) 2.速尿 20~40ml+25%GS 20ml iv null(六)预防感染应用肾毒性小的广谱抗生素null(七)产科处理 禁用催产素 第一产程 S〈+3 剖宫产 第二产程 S》+3 阴助产 反复出血 可切除子宫 null 七 预防 (一) 禁止人工破膜时人工剥膜,宫缩间歇时人工破膜 (二)避免产伤及软产道裂伤 (三)合理使用宫缩剂 (四)降低剖宫产率 (五)及时治疗并发症null发生在急诊室的…病史:产妇产钳助产产后12天,发热及下腹疼痛2天,一直血性恶露,前来就诊。 查体: T38.9℃, Bp140/80mmHg,P108次/分,双 乳房无红肿及压痛,下腹有压痛及反跳痛。 妇检:阴道粘膜充血,脓血性分泌物,宫颈闭合 子宫手拳大,质略软,压痛(+),双附件触痛。null 可能的诊断是什么? 造成的原因可能是什么? 应与哪些疾病进行鉴别? 应如何治疗? 将怎样避免? null 产褥感染 1.熟悉产褥感染的概念; 2.了解感染的病原体、感染途径 3.熟悉感染的病理变化及临床表现 4.熟悉诊断和防治措施。 5.了解产褥感染的鉴别诊断 null 一、定义:指分娩时及产褥期生殖道受病原菌感染,引起局部和全身的炎性变化。是产妇死亡的四大原因。 二、 病因 (一)感染的来源 1 自身感染 :阴道菌群失调 其他部位的病原体传播 2 外来感染: 接触传染 医源性传播 null与分娩有关的因素 (1)胎膜早破 (2)多次肛查、阴道检查 (3)宫腔内胎心监护 (4)胎盘胎膜残留 (5)产后生殖道防御功能下降 (6)手术产 (7) 宫腔填塞(二)感染的诱因 1 一般因素null(三)病原体 1 需氧性链球菌 2 大肠杆菌属 3 厌氧性链球菌 4 厌氧类杆菌 5 梭状芽孢杆菌 6 支原体 衣原体 特点 绝大多数为阴道内寄生的潜在病原菌所致的内源性感染 为需氧菌和厌氧菌的多种菌感染:感染早期以需氧菌为主,发生血栓性静脉炎时,主要为厌氧菌感染null三 病理及临床表现 (一)急性外阴、阴道、宫颈炎 病理 表现:疼痛 发热 伤口边缘红肿、触痛、硬结,有脓性分 泌物。 阴道与宫颈感染表现为粘膜充血、溃疡、 脓性分泌物增多,日后阴道粘连甚至闭 锁。null (二)急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病理:子宫内膜充血 水肿 白c浸润 坏死。 表现:发热恶露增多 有臭味 子宫复旧不良,下腹疼痛及压痛。心率快白细胞增多。null 病理:感染 子宫旁结缔组织 炎性包块 输卵管炎 “冰冻骨盆”。 表现:高热、寒战、厌食、下腹痛, 子宫复旧不良,子宫两侧增厚有明显压痛,有质硬包块,若已化脓则出现囊性感。(三)急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎null(四)急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎病理:炎症 子宫浆膜 盆腔腹膜炎 弥漫性腹膜炎:大量渗出液 纤维蛋白覆 盖。 表现:全身中毒症状(高热、恶心、呕吐、 腹胀 腹泻 里急后重与排尿困难) 腹部有明显压痛、反跳痛 阴查:后穹窿饱满 盆腔脓肿null(五)血栓性静脉炎盆腔内血栓性静脉炎 下肢血栓性静脉炎1、盆腔内血栓性静脉炎: 来源于胎盘剥离面,常累及卵巢静脉、 子宫静脉、髂内静脉。病变常为单侧。 表现:寒战 高热 不易与盆腔结缔组织炎鉴 别 null2、下肢血栓性静脉: 病变多在股静脉、腘静脉及大隐静 脉。 表现:产后2~3周发病,全身反应比前者轻 下肢持续性疼痛,局部静脉压痛或触及 硬索状,下肢水肿,皮肤发白,称“股 白肿”。nullnull(六)脓毒血症及败血症 感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症,出现肺、脑肾脓肿或肺栓塞而死亡。 若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症表现:寒战、高热、脉速、气促、重者昏迷,抽搐如不及时抢救可发生中毒性休克而危及生命null四 诊断与鉴别诊断 (一)鉴别发热是否为感染引起 (二)确定感染部位 (三)确定病原菌 当出现下列情况时多考虑厌氧菌感染 1 脓液有特殊腐败臭味 2 深部脓肿 3 血栓性静脉炎null五 预防 1 加强孕期保健,积极治疗孕期合并症与 并发症。 2 大力推广新法接生,严格无菌操作。 3 产褥期保持外阴清洁,鼓励早期活动。 4 加强对感染产妇的隔离,避免交叉感染 5 如胎膜早破超过12小时、产程长、产后 出血、行人工剥离等情况,宜于产后应用 抗生素null六 治疗 : (一)一般治疗 1 体位 2 加强营养 3 纠正电解质问紊乱 4 重症着可少量多次输血 5 腹胀者可行胃肠减压 (二) 清除宫腔内残留物null(三)抗菌素的应用 原则: 1 最好根据细菌培养 及药敏结果选择 2 一般以青霉素+氨基甙类为首选 3 治疗24----72小时,效果差者应寻找原因,必要时改药 (四)血栓性静脉炎的治疗 大剂量抗生素 肝素50mg静点null (五)盆腔脓肿的治疗 积极抗菌治疗,必要时手术 指征 1 经药物治疗48—72 小时,患者症 状逐渐加重。 2 虽经药物治疗症状减轻,但包块不退 者。 3 脓肿破裂或扭转。 范围: 以切除病灶为主。null(六)、局部治疗:会阴、阴道及腹部伤口 感染硬结可热敷理疗,如化脓应及时拆 线,换药引流。 (七)、严重病例可引起中毒性休克、肾功 能衰竭,应积极抢救,治疗应争分夺 秒,否则可致死。
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