上消化道出血——诊断与鉴别诊断诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?是否是上消化道出血（排除上消化道以外的出血因素或干扰因素）排除来自呼吸道出血（咯血与呕血的鉴别）排除口、鼻、咽喉部出血（注意病史询问和局部检查，与鼻咽癌、鼻出血、拔牙、扁桃体切除而咽下血液相区别）排除进食引起的黑便（动物血、炭粉、铁剂或铋剂都可造成黑便，并使大便隐血实验假阳性）排除下消化道出血（上、下消化道出血的鉴别）注意：短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克想鉴别。此外，及时的直肠指检可查及黑便。咯血与呕血的鉴别上、下消化道出血的鉴别出血量的评估（出血严重程度的估计和周围循环状态的判断）粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑粪50~70ml呕血250~300ml出现全身症状＞500ml周围循环衰竭＞1000ml最有价值的
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：周围循环衰竭的临床
表
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现动态观察血压和心率是关键指标出血是否停止的判断（活动性出血的判断）
提示
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有继续出血的表现反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高出血原因的
分析
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（出血病因的判断）临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行（急诊胃镜检查）X线钡餐检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血预后估计约80%~85%急性上消化道大量出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。仅有15%~20%患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。提示预后不良危险性增高的主要因素：①高龄患者（＞60岁）②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）③本次出血量大或短期内反复出血④特殊病因和部位的出血，如食管胃底静脉曲张破裂出血⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象，如暴露血管或溃疡面上有血痂
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